血栓性血小板减少性紫癜.Yao-培训课件.ppt

ADAMDTS13缺乏或严重减少，导致微血栓形成； * 致病因素----血管内皮损伤---短期内大量释放vWF---在循环中形成大分子的UL-vWF，其长度大于血小板直径，且与血小板膜表面的vWF受体GHb/Ⅸ/Ⅴ及GPⅡb/Ⅲa具有更高的结合能力，在微循环液体高剪切力下起到链接作用，介导血小板的粘附与聚集，形成微血栓。 * 遗传性：ADAMDTS13 缺乏以及 ADAMDTS13 自身抗体抑制剂的缺失可以诊断遗传性 TTP，确诊需要有 ADAMDTS13 基因的突变。 获得性： TTP 的临床特点不一，部分患者临床表现并不明显，部分患者则较危重。常见的临床表现包括乏力、胃肠道症状、过敏性紫癜和局灶性神经功能异常，但大约三分之一的患者无神经系统症状，多数患者肌酐可轻度升高。诊断标准为排除其他原因导致的溶血性贫血和血小板减少，因此，需要排除其他类型的 TMA。ADAMDTS13 水平低于正常的 10% 有助于诊断获得性 TTP。 * * A：心肌 B：肾脏 C肾上腺 D 盲肠 * 起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱、少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状。遗传性 TTP 的主要临床表现有溶血性贫血、血小板减少，往往伴有神经系统症状和其他器官受累。 值得注意的是， * 半数以上TTP血小板＜20*109/L。 * 血清 * 血浆置换开始治疗前，获得性 TTP 的生存率大概在 10%，一项临床随机研究结果表明，血浆置换治疗可使患者的生存率提高到 78%。 血浆置换治疗TTP的机制：1.去除了异常的vWF多聚体，针对vWF-CP的抗体、血小板聚集因子及循环免疫复合物。2补充了vWF-CP * 糖皮质激素也是 TTP 的标准治疗方法，如果出现其他一些复杂的症状，也可适当运用利妥昔单抗和免疫抑制剂；很少有患者需要透析。长期的随访结果表明，获得性 TTP 患者复发和先天性缺损、重度抑郁症、系统性红斑狼疮、高血压的风险增加，重的甚至可以导致死亡 * 每支2.5g，一般用20g/天，4000 * 辅助检查 凝血功能： APTT、PT、纤维蛋白原多正常； 偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。 Coombs试验（-） 尿常规： 尿胆原阳性；血尿、蛋白尿、管型尿。 头CT/MRI、心电图、心彩、胸腹骨盆CT 肝炎病毒学、HIV筛查、甲功、抗体检测、肿瘤标志物、早孕排查 实验室检查 ADAMTS13活性及抑制物检测： 遗传性TTP：ADAMTS13活性缺乏（＜5％） 特发性TTP：活性缺乏+抑制物阳性 继发性TTP：活性无明显变化 基因检测 结果解读 ADAMTS13活性＜5％± ADAMTS13抑制物阳性---确诊TTP（与HUS进行鉴别诊断的特异性达90％）； ADAMTS13活性＞5％，＜40％，可见于多种非TTP疾病，ie ITP、尿毒症等。 诊断要点 1.具备TTP临床表现。 2.实验室检查：贫血、血小板计数显著降低；外周血涂片红细胞碎片增高；血清游离血红蛋白升高，乳酸脱氢酶升高；凝血功能正常；Coombs试验阴性。 3.血浆ADAMTS13活性显著降低/ ADAMTS13抑制物检出（部分患者正常）。 4.排除：HUS、DIC、HELLP综合征、Evans综合征等疾病。 2012年血栓性血小板减少性紫癜中国专家共识 鉴别诊断 TTP治疗 罕见，目前尚未形成统一； 依据：2012年中国TTP专家共识 2013年英国血液学杂志—血栓性微血管病诊治指南 治疗原则 凶险、病死率高---早诊断、早治疗 1.根据其病理基础，首选血浆置换，去除ADAMTS13抗体，清除大分子vWF，危急时输新鲜冰冻血浆及药物治疗。 2.谨慎输注血小板，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。 具体治疗 血浆置换 免疫抑制治疗 人免疫球蛋白 脾切除 对症支持治疗 血浆置换 血浆置换前，病死率90％； 血浆置换后，死亡率降至15-30％； 首选治疗方法； 注意液体量平衡； 肾功能衰竭者，可联合血液透析治疗。 血浆置换 推荐血浆置换量：全部血容量的1.0-1.5倍，应用新鲜冰冻血浆，约2000ml/次（40-60ml/kg），每日1-2次。直至症状缓解，PLT及LDH恢复正常—逐渐延长置换间隔（逐渐停止）； 暂无条件行血浆置换，可输新鲜冰冻血浆（20-40ml/kg*d）； 治疗有效者，血小板计数升高、神经系统症状改善，LDH水平降低； 继发性TTP血浆置换常无效，治疗原发病为主。 具体治疗 血浆置换 免疫抑制治疗 人免疫球蛋白 脾切除 对症支持治疗 免疫抑制剂治疗 糖皮质激素 甲泼尼龙200mg/天静脉输注3-5天，后过渡为泼尼松 1mg/kg*d，病情缓解后逐渐减量至