河北护理书写规范.doc

PAGE PAGE 1 河北省护理文件书写规范（征求意见稿） 第一章 基本要求 第一条 护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。　 第二条 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。 第三条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第六条 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 第七条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 第二章 体温单的书写内容及要求 第八条 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况，以护士填写为主。 第九条 书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第十条 书写要求 （一）眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。 （二）“日期”栏 为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。 （三）“手术后日数”栏 为手术（分娩）后的日数，用红墨水笔填写。 （四）“体温/脉搏”栏 1.“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，用中文书写。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧 2.“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ① 口腔温度以蓝点“● ”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。 ② 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ③ 体温不升时，在35℃线处画蓝叉 “×” （或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④ 体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。 ⑤ 测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明 “外出” 字样，以后的体温、脉搏曲线不再与先前的相连。 3.“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 ① 脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 ② 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ③ 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。 （五）“呼吸”栏 1. 在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数, 用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 2. 应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。 （六）