泌外三甲评审.doc

一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者 安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室 质量管理第一责任人的管理职责。 4．1．1．1 有健全的质量管理体系， 院长是第一责任人。 【Ｃ】 1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委 员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院 长是第一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 4．1．1．3 科主任是科室质量与安 全管理第一责任人，负责 组织落实质量与安全管 理及持续改进相关任务。 【Ｃ】 1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3．有科室质量与安全工作制度并落实。 4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4．2．2．2 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度，重点是核心制度。 【Ｃ】 1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3．有主管职能部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 4．2．2．3 有临床技术操作规范和 临床诊疗指南。 【Ｃ】 1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和 指南开展医疗工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 4．2．3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组 织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核。 【Ｃ】 1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点 和培训计划。 3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4．有指定部门或专职人员负责实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率 100%。 4．2．4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒 和漏报。 4．2．4．2 落实患者安全目标。 【Ｃ】 1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标 的知晓率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 4．2．4．3 开展防范医疗风险确保 患者安全的相关知识、技 能的教育与培训。 【Ｃ】 1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并 实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管