食管与平滑肌瘤临床路径.doc

食管平滑肌瘤临床路径 （县级医院2012年版） 一、食管平滑肌瘤临床标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）。 行食管平滑肌瘤摘除术（ICD-9-CM-3：42.32）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《胸心外科疾病诊疗指南（第二版）》（同济医学院编著，科学出版社）。 1.临床表现：多无明显症状，部分病例可有吞咽梗阻感等。 2.辅助检查： （1）上消化道钡剂造影：食管腔内充盈缺损，粘膜光滑； （2）胃镜可见表面光滑、粘膜完整的食管隆起性病变； （3）胸部CT及增强可见食管壁局部增厚； （4）食管超声内镜提示肿瘤来源食管肌层。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《胸心外科疾病诊疗指南（第二版）》（同济医学院编著，科学出版社）。 手术治疗：经左胸入路或右胸入路行食管肿瘤摘除术。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D13.0，M8890/0食管平滑肌瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤4天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）X线胸片、心电图、肺功能； （4）上消化道钡餐、胸部CT。 2.根据患者病情，可选择的检查项目：胃镜、腹部超声检查；血气分析、相关肿瘤标志物检查、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物的选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使用第一、二代头孢菌素。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤5天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：经左胸入路或右胸入路食管肿瘤摘除术。 3.输血：视术中具体情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 4.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复≤9天。 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、肝功能、肾功能、电解质； （2）X线胸片、食管造影； 2.术后用药。 （1）抗菌药物选择与使用时机应二、食管平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0） 行食管肿瘤摘除术 （ICD-9-CM-3：42.32） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤14天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房术前评估讨论，确定手术方案 术前准备 完成病程上级医师查房记录术前小结等病历书写患者既往基础用药