潼南县太安镇卫生院医疗文书质量管理实施方案及细则试.docVIP

潼南县太安镇卫生院 医疗文书管理实施方案及细则（试行） 一、目的及意义 医疗文书是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对医疗文书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点,是医疗信息的重要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。 为规范医疗文书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。 医疗文书内容包括:门诊和急诊病历/、急诊留住观察室记录、住院病历、处方、医嘱书写、辅助检查申请单和报告单、体温单和护理记录单、治疗单（包括输液记录）及药房对处方的审核调配、核对发药签字记录。 二、方案依据 《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《病历质量管理相关规定》、《处方管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》、《中华人民共和国侵权责任法》以及其它卫生部关于医疗文书管理的相关规定。 三、实施方案 1、原则：实行分类责任制管理，明确各部门职责，同时加强部门之间沟通协调,增强医疗文书书写和管理规范性，保障医疗质量和医疗安全。 2、实施办法： （1）、发放资料并组织临床、护理、药房等科室学习医疗文书相关文件及规定。 （2）、制定各部门具体考核、奖惩处施（见实施细则），由住院部主任具体负责，报院长审批后实施。 （3）考核由院长和住院部主任实施，每月一次，考核结果予以公示，并与当月科室和个人绩效挂钩。 附： 医疗文书管理实施细则 具体考评方案及办法： （1）、管理方案  A、 采取定期检查和不定期抽查形式，检查形式为：  A.1定期(每月)医疗质量检查。  A.2各种临时性不定期检查。  B、对医疗质量工作进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，直接与当月科室及个人利益挂钩。 (2)、具体考评内容及奖惩办法 A、病历检查考核周期为一个月(与业务结算同步)，考核结果纳入每月科室考核及个人绩效考核 B、给予完成优秀的一定的奖励 C、 根据我院具体情况，各类医疗文书质量管理具体处罚办法下文。 一、护理类： 护理类文书内容及要求： 、体温单 体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下： a、一般项目：眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。 b、特殊标识：手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其它情况如外出、请假等。 c、体温脉搏呼吸记录：体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。 d、底栏记录：填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。 e、书写注意事项:新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。 、危重病人护理记录 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 A、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。 B、具体内容： a 患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 b神志、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。 c 皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。 d 各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 e 护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。(3)、抢救护理记录：按时间顺序准确