骨质与疏松压缩性骨折临床路径.doc

胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径 一、胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径标准流程 （一） 适用对象 第一诊断为胸/腰椎骨质疏松性压缩性骨折 行椎体后凸成型术（pkp术） （二） 诊断依据 根据《脊柱外科手术学》 1. 临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可表现为急性腰痛，可有或无明确的外伤史。存在或不存在骨质疏松的诱发原因，年龄多大于60岁。 2. 辅助检查 （1） X线平片可见了解椎体或骨质疏松情况 （2） MRI、CT最具定位和定性诊断意义 （三） 选择治疗方案的依据 1. 疼痛剧烈，平素身体较差，无法忍受长期卧床，无脊髓或神经受损表现。 2. 手术风险较大者需向患者或家属交待病情，如不同意手术应当充分告知风险，履行签字手术并予，严密观察。 （四） 标准住院日为8-15天 （五） 进入路径标准 1. 第一诊断必须符合诊断标准 2. 当患者同时具有其他疾病诊断、但在住院期间不需特殊处理，不影响第一诊断性临床路径流程实施时可以进入路径。 （六） 术前准备3天 1. 必须的检查项目 （1） 血常规、尿常规、血型、大便常规 （2） 肝肾功能，血电解质，感染性疾病筛查 （3） ECG、胸部X线平片 （4） 胸/腰椎正侧位片 （5） 胸/腰椎MRI 2 . 术前必须行责任椎体的CT及重建 3. 根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（年龄﹥60岁或既往有相关病史者）； （2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊； （七） 预防性抗生素的使用：按照《按照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2009】38号）执行 （八） 手术日为入院第四天 1. 麻醉方式：局麻+强化 2. 手术方式：C臂引导穿刺椎体后凸成型术 3. 手术置入物：骨水泥 4. 术中用药：碘海醇 5. 术中使用C臂机 （九） 术后住院恢复期为四天 1. 术后必须复查照片 2. 术后使用抗生素 头孢唑林钠 2.0 2次/日或克林霉素0.6 2次/日或哌拉西林他唑巴坦2.25 2次/日 3. 明确诊断后中药骨松一号补益肝肾，强筋壮骨，1包/次，2次/日 术后选用： 10%葡萄糖酸钙 10ml 10%葡萄糖注射液 10ml iv qd 降钙素针 50iu 塞莱昔布 0.2 po bid （十） 出院标准 1. 生命体征平稳、疼痛消失 2. 没有需要住院处理的并发症 二、胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为骨质疏松性压缩性骨折，行椎体后路成型术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-15天 时间 住院第一天 住院第二天 主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 开化验单及术前相关检查 初步确定手术方式和日期 指导患者活动预防深静脉栓塞 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 重点医嘱 长期医嘱： 1.脊柱外科护理常规 2.一级护理 3.饮食 4.绝对卧床 5.骨松一号 1包 2次/日 6.患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 输血前四项 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 胸/腰椎正侧位片 MRI 备选： 肺功能 超声心动 长期医嘱： 1.脊柱外科护理常规 2.一级护理 3.饮食 4.绝对卧床 5.骨松一号 1包 2次/日 6.患者既往基础用药 临时医嘱： 1.请相关科室会诊 2.骨折椎体CT+重建 主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 1.宣教 2.观察患者病情变化 3.心理和生活护理 病情变异记录 无 有 ，原因； 1. 2. 无 有 ，原因； 1. 2. 时间 住院第3-4天（手术前日） 住院第4-5天（手术日） 主要诊疗工作 确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 1.手术 2.术者完成手术记录 3.完成术后病程 4.上级医师查房 5.注意生命体征变化 6.向患者及家属交代病情及术后注意事项 重点医嘱 长期医嘱： 1.脊柱外科护理常规 2.一级护理