2型糖尿病患者健康管理-培训课件.ppt

* 分类干预 * 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 糖尿病患者的年度健康检查 * 健康体检表 * 健康体检表 流程图 * （三）服务流程 （四）服务要求 　　（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 　　（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 　　（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 * 　　（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 　　（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 　　（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 * （四）服务要求 三、考核指标 　　（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（≥25%） 辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率((按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率7%测算)。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（≥35%） 　　（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 （≥30%） * 绩效考核指标 1. 健康管理档案表单及内容要符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。 2.有完整的2013年健康体检记录，必须包括 ①血压 ②空腹血糖 ③现存主要健康问题 ④健康评价 ⑤危险因素控制 ⑥足背动脉搏动 以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。 3.2013年记录中，面对面随访次数达到4次及以上，低于4次为不规范。 在对2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范 4.2013年最后1次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填视为不规范。项目：①随访日期 ②症状 ③血压 ④空腹血糖 ⑤足背动脉搏动 ⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧本次随访分类 ⑨用药情况 ⑩转诊 ?随访医生签名。 5.2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。 6.2013年最后1次随访记录中必须有空腹血糖值。 2型糖尿病患者随访服务记录表 随访日期 随访方式 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 其他 编号 体 征 血压（mmHg） 体重（Kg） 体质指数 足背动脉搏动 其 他 1 未触及 2 触及 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 0次/周 0分钟/次 3次/周 30 分钟/次 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用 ? 药 ? 情 ? 况 药物名称1 ? 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称2 ? 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称3 ? 用法用量 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 转 诊 原 因 ?血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L 机构及科别 ?XX市XX医院内分泌科 下次随访日期 ? 随访医生签名 世界糖尿病日 11月14日 世界糖尿病日 * * * * * * 2型糖尿病患者健康管理 * 内容简介 1 * 基本概念 基本公共卫生服务要求 考核指标 一、基本概念 （一）糖尿病的管理 （二）各级部门职责