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基本情况信息采集表 单位名称 公司地址 组织机构代码 厂房面积 公司 总人数 倒班情况 倒班人数 危险化学品从业人数 固定资产 法人代表 联系电话 安全主任 联系电话 主要负责人 联系电话 电子邮箱 经营范围 企业性质 公交路线： 01-化学品一览表（接触人员： ） 序号 化学品名称 日用量（kg) 总存放量（kg） 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 存放地点： 有无化学品专用仓库 危险化学品中间仓库的耐火等级 作业场所临时存放点 02-主要设备一览表（不含特种设备） 序号 设备名称 数量 所属工艺、用途 部位（同一楼层汇总） 接地 漏保 标志 规程 保养 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 03-消防器材设施一览表 序号 名称 数量 所在位置（按楼层） 数量 所在位置（按楼层） 01 消防用消火栓 02 安全出口标志 03 出口应急灯标 04 逃生疏散标志 05 安全出口通道 06 手提式灭火器 07 推车式灭火器 08 悬挂式灭火器 09 其他式灭火器 04-安全管理人员、特种人员、危险岗位作业人员一览表 序号 姓名 岗位 证书编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 公司简图 05-特种设备：锅炉、压力容器（含工业气瓶）、压力管道、电梯、起重机械和场（厂）内专用机辆一览表 序号 设备名称 数量 操作规程（有无） 保养（有无） 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 06-安全管理组织架构表 08-厂区各楼层安全消防平面图（要求电子档） 09-企业所属场地安全消防平面图（要求电子档） 10-企业地理位置平面图（要求电子档） 11-是否有消防验收文件 12-是否有职业健康体检报告 13-是否有环境卫生监测报告 14-是否有防雷接地检测报告 15-是否有安全宣传防护栏 16-是否有职业危害公示栏 17-是否有近两年的应急演练记录（图片、签到记录） 18-以往上级部门来访各项安全检查记录要求（同一要求不重复） 序号 隐患名称 基本要求 部位（同一楼层汇总） 补充说明 上级部门 01 02 03 04 05 06 企业义务消防队组织人员名单 序号 职务 姓名 部门 职务 备注 1 总指挥 2 副指挥 3 队长 4 副队长 5 队员 6 队员 7 队员 8 队员 9 队员 10 队员 4 5