Session9危重病的早期肠内营养-培训课件.pptVIP

* 这张幻灯显示了创伤后早期给予肠内营养对高代谢反应的弱化作用。豚鼠（ n = 57 ）被分组，分别于烧伤后2小时、72小时接受肠内营养。伤后72小时接受肠内营养的实验组组依次被再次分组，（分别供能200 kcal/kg/day 、 175kcal/kg/day ），这样接受200 kcal/kg/day 的动物总的摄入量与早期喂养组动物的总摄入量相等。接受早期肠内营养的动物与延迟喂养组相比静息状态代谢耗能量明显降低。可见，早期肠内营养治疗可以减弱创伤后高代谢。 Mochizuki H, et al. Ann Surg 1984;200:297-310. * Dr. Angelo Chiarelli 给予烧伤患者极早期肠内营养治疗时发现了相同的结果，他评估了20名患者在伤后极早期（4.4小时）或惯常时间（56小时）接受喂养的应激反应。 接受极早期喂养的患者尿儿茶酚胺类的排泄和血浆胰高血糖素浓度较低，血浆胰岛素浓度较高，提示早期肠内营养可降低分解代谢反应。 Chiarelli A, et al. Am J Clin Nutr 1990;51:1035-1039. * 虽然证据表明早期肠内营养具有临床优势，但许多医师仍持观望态度。有些错误的报告认为肠鸣音消失是肠内营养的禁忌症。但肠鸣音缺失时正常的肌电活性已经出现，因此，肠鸣音并不是肠道功能的必然标志。 这张幻灯展示了胃肠道手术后肌电活性出现的大概时间。 Adapted from Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785. * 危重患者开始肠内营养的必需条件是具备足够的心肺稳定性，为便于实施， Rombeau 确定心功能标准如下： 心脏指数2L/min/m2 α交感神经刺激素作用下，动脉血压70mmHg 吸氧浓度60%,呼气末正压5cm 时，氧饱和度95% Rombeau JL. Enteral nutrition in critical illness. In: Borlase BC, Bell SJ, Blackburn GL, Forse RA, eds. Enteral Nutrition. New York: Chapman and Hall; 1994:32. * 一个包括11项研究，837位患者的荟萃分析表明，与禁食相比，早期肠内营养减少感染率，住院时间和吻合口瘘。作者们得出结论：禁食对胃肠道择期手术没有好处。 Lewis SJ, et al. BMJ 2001;323:773-776 * 危重病患者经常对创伤产生复杂的免疫应答。理论上，该免疫应答仍保持平衡，但很多时候免疫系统是被抑制的，产生感染风险。相反，免疫应答可被过度激活，使患者处于器官损坏和死亡危险中。因此，危重患者的营养介入需要严密的监测，在选择公式时应了解患者的状态。 * 这张幻灯显示了一些具有免疫刺激和免疫抑制作用营养素，近年来，随着含有多种此类营养素的食谱的应用，营养可以影响免疫应答的概念逐渐形成。肠内营养制剂中含有多种组合和数量的此类营养素，但是，由于创伤后免疫应答的复杂性，没有任何一种肠内营养制剂适用于所有的危重患者。 例如，许多标明”免疫营养“的产品含有精氨酸，但有观点认为含有精氨酸的配方可能对免疫应答过度活化的患者，如脓毒症或SIRS患者是有害的。 Heyland DK, et al. JAMA 2001;286:944-953. * 研究表明早期肠内营养的潜在优势包括： 保护肠粘膜质量 维持肠道屏障 粘膜免疫性 减弱或阻止高代谢反应 * 总之，血流动力学稳定的患者，可与入院或创伤后24-48小时内开始，它可以改善临床结果，需要通过置于近端空肠的导管，通过输注泵持续输入。 危重病的早期肠内营养 目的 明确早期肠内营养的概念 回顾早期肠内营养的优势 解释如何进行早期肠内营养 定义 早期肠内营养: 住院或创伤后24-48小时内进行的肠内营养 Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259 早期肠道喂养：目的 保持肠粘膜的完整性 正常的微绒毛 高度及数量 正常的肠道屏障 肠粘膜免疫力 早期肠道喂养: 理由 提供代谢应激时所需营养素 维持胃肠道的完整性 与肠外营养相比死亡率降低 与肠外营养相比费用较低 肠外营养 vs.早期肠内营养 (荟萃一项分析) Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183 与肠外营养相比，早期肠内营养可减少术后脓毒性并发症 8个前瞻性的随机对照试验 目的：比较肠外营养与肠内营养的效果 研究小组相匹配 等氮摄入 肠外营养 vs.早期肠内营养 (荟萃一项分析) 肠内营养治疗减少术后脓毒性并发症 Moore F, et al. An