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病案讨论 CASE DISCUSSION 病史汇报 任明中，男，61岁 因“摔跌伤致意识不清4+小时”入院 病史汇报 患者因不慎摔跌倒入院，受伤当时神志清楚，诉头痛，持续性，程度较剧烈，伴有呕吐数次，此后病情逐渐加重，反应变差，大声呼唤或者疼痛刺激有发声，无气促、呼吸困难，无肢体抽搐，无大小便失禁，被急诊送至我院。 追问病史:患者入院前有呕咖啡色样胃内容物 病史汇报 既往有高血压病史 糖尿病病史2年，有糖尿病足病史 曾因“心功能不全 慢性肾功能不全”住院治疗，好转出院。 不规律服用降糖、降压药，血压、血糖控制不良 体格检查 体温36.8℃ 脉搏96次/分 呼吸18次/分 血压169/78mmHg 神志昏睡-浅昏迷，GCS=1+2+5=8分 瞳孔等大等圆，约2MM，对光反射迟钝。 右下肺呼吸音稍低，啰音不明显， 腹壁反射、腱反射正常，巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阴性。四肢肌力无法检查 辅助检查 急诊查头颅CT检查提示：右侧额颞叶斑片状混杂密度影，左额颞顶小斑片状高密度影，右侧脑室受压，右额部薄层硬膜下血肿，左枕骨线样骨折。 急诊胸部CT提示：肺部感染及双侧胸腔积液. 入院诊断： 一.重型颅脑损伤：1.右侧额颞叶脑挫裂伤；2.左额颞顶脑挫裂伤；3.右额部硬膜下血肿；4.左枕骨骨折； 二.肺部感染； 三.肋骨骨折； 四.高血压病3级极高危组； 五.糖尿病 糖尿病足； 六.慢性肾功不全； 七.心功能不全。 AssistantExamination： 血常规：白细胞计数:13.61×10^9/L↑;中性粒细胞百分率:90.80%↑;红细胞计数:2.79×10^12/L↓;血红蛋白:79.00g/l↓;肾功：尿素（酶法）:8.60mmol/L↑;肌酐（酶法）:107umol/L↑; 肝功、电解质未见确切异常。 ＰＣＴ：0.69ng/ml 糖化血红蛋白：6.6% 痰培养： 诊疗经过： 入我院神经外科后完善相关辅助检查，考虑目前无开颅手术指征，予对症支持治疗，入院后8小时左右出现血氧饱和度下降，双侧瞳孔等大，对光反射极弱，麻醉科会诊气管插管，后行头颅胸部CT检查，并在检查结束后送至ＩＣＵ治疗。 诊疗经过： 转入后予以呼吸机辅助呼吸，抗感染、镇静、镇痛、止血、脱水降颅内压、营养脑神经、维持电解质及内环境稳定对症等支持治疗。 患者住院时间长于2015-12-29行气管切开，期间间断试停呼吸机均失败。期间患者管喂后返流频繁，予以促胃肠蠕动、安置鼻肠管等治疗。 病情变化： 经过治疗后：患者意识恢复良好，可遵嘱简单活动，肌力差。但患者仍反复反流。患者病情明显好转，经神经外科及我可综合评估后于1月23日转回神经外科治疗。 病情变化： 2月2日出现呕吐咖啡色胃内容物，反流误吸，血氧饱和度不能维持，经过抢救后转入我科继续抢救治疗。 诊疗经过 患者再次收入我科后，反复试停呼吸机失败，反复痰培养提示：肺炎克雷伯菌。尿培养查见光滑假丝酵母菌，真菌感染，深静脉置管出培养：白假丝酵母菌+++;查PCT：3.0ng/ml，予以抗真菌治疗，患者神志逐渐下降，肝肾肺功能逐渐衰竭、血压不能维持，予4月3日呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。 ＩＣＵ期间问题 住院期间，患者病情一度好转，意识清醒，但患者处于气管切开状态，医护人员及家属不能与之密切沟通，患者情绪烦躁，长期镇静患者易出现药物耐受。 住院期间，患者反复出现反流，安置鼻胃、鼻肠管效果均差。 ＩＣＵ期间问题 患者病情一度好转，但一直不能脱离呼吸机感染控制难度大，反复感染，抗生素选择愈发高级。肝肾肺功能日益受损。最终死亡。 患者病程中使用镇静、镇痛药情况： 镇静药物使用情况对比 药品 计量 患者使用药物情况 丙泊酚 (0.8-1.6)mg/kg*h 患者早期小剂量时能安静入睡，但随时间延长，患者镇静效果差，药物剂量不断增大 咪达唑仑 (0.05-0.16)mg/kg*h 患者早期小剂量时能安静入睡，但随时间延长，患者镇静效果差，药物剂量不断增大 丙泊酚+咪达唑仑 丙泊酚(1-4)mg/kg*h 咪达唑仑(0.05-0.08)mg/kg*h 随住院时间延长需二联镇静药物使用达到满意镇静效果，但剂量随时间推移增大 右美托咪定 (0.5-0.7)ug/kg*h 单纯使用患者镇静效果满意，且可随时唤醒 镇静药物使用情况对比 药物 镇静效果 苏醒情况 镇静可否唤醒 是否联合使用镇痛药物 丙泊酚 效果好，有药物耐受性 脂溶性，有蓄积 否 有 咪达唑仑 效果好，有药物耐受性 有 否 有 右美托咪定 药物耐受性好 患者意识恢复良好 是 无 总结 患者在使用镇静药物过程中，丙泊酚、咪达唑仑药物剂量不断加大，且联合用药剂量仍不断增大，患者出现了药物耐受性，右美托咪定过程中，患者呈自然睡眠状态，