病历书写规范及缺陷管理讲座庄英帜2013-培训课件.ppt

* 4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。 * 5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。 * 6、以下记录标明抬头 入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志。 * 病历首页已经盖章提示已经 复印的病历不能做任何修改 * 湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（2012年） 一、抗菌药物临床应用 二、临床路径管理 三、住院电子病历质量 * 一、抗菌药物临床应用 * 抗菌药物临床应用（重度缺陷） 1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。 2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。 3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。 * 抗菌药物临床应用（重度缺陷） 4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。 5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。 * 抗菌药物临床应用（重度缺陷） 6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。 7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。 8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。 * 抗菌药物临床应用（中度缺陷） 1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。 2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。 3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。 * 抗菌药物临床应用（中度缺陷） 4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。 5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。 6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。 * 抗菌药物临床应用（轻度缺陷） 1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。 2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。 * 二、临床路径管理 * 临床路径管理（重度缺陷） 1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。 2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。 3、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。 * 临床路径管理（中度缺陷） 1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。 2、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等）等，导致非正当理由出径。 3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出。 * 临床路径管理（中度缺陷） 4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。 5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。 * 临床路径管理（轻度缺陷） 1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。 2、实施路径管理病例资料归档不及时。 * 三、住院电子病历质量 * 住院电子病历质量（重度缺陷） 1、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。 2、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。 3、电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。 * 住院电子病历质量（中度缺陷） 1、病历内容有补充、修改时，没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 2、介入内置耗材