病历书写基本规范培训讲稿2013-培训课件.ppt

要求： 1、一般项目要填写齐全；（不得空项） 2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字； 河津市人民医院 知情告知缺陷 1、医患谈话记录缺陷； （1）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简单； （2）主管医师不签字、主管护士不签字；或家属未签字； （3）谈话记录时间未填写。 要求： 1、项目填写齐全、内容详细与其他记录相一致； 2、及时进行签字； 3、不得使用计算机打印； 2、手术同意书缺陷 （1）未采用新的规范要求“手术知情同意书” （2）未能及时进行签字；（只有主管医师签名，没有手术医师签名） （3）签字时间填写不规范，未到“时、分” 要求： 1、规范格式；不得计算机打印； 2、填写项目必须齐全； 3、相关人员应及时签字； 3、输血治疗同意书缺陷 （1）未采用新的规范格式； （2）输血治疗同意书主管医师、患者未签字； （3）输血同意书填写内容与检查结果不一致。 要求： 1、填写项目齐全、内容规范，与其他记录相一致； 2、相关人员及时进行签名； 辅助检查缺陷 1、不规范书写。填写项目不全。如心电图报告单； 2、医嘱与报告单不一致。医嘱“胸片”无报告单； 3、辅助检查粘贴不规范、无标识。 要求： 1、辅助检查单项目填写齐全； 2、辅助检查报告单与医嘱相一致； 3、化验单粘贴规范、有标识，如结果异常用红笔标记；结果正常用蓝笔标记；粘贴按照时间顺序采用叠瓦式粘贴，（1厘米） 医嘱缺陷 1、医嘱医生未签字，护士即执行； 2、医嘱填写笔迹不一致，有铅笔书写字样 ；医嘱有涂改； 3、重整医嘱不规范； 4、医嘱取消无时间；医嘱取消用“DC”代表； 5、长期医嘱无疾病护理常规； 8、病危通知书医嘱中不规范； 要求： 1、采用新的医嘱单，无医师签名，护士不得执行医嘱； 2、医嘱不得涂改，医嘱取消，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名、时间； 3、重整医嘱时，由医生在原医嘱最后以行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人，另取医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并注明重整医嘱的时间，将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，不得改动原医嘱日期、时间和内容。 基本要求上存在缺陷 字迹潦草，难以辨认。（关键是书写不认真） 8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。 9、签名缺陷。 （1）不能及时进行手写签名； （2）签名的格式不统一。 要求 ： 打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。 10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。 首次病程记录存在问题 1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。 2、诊断依据缺乏或不充分。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。 3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。 如“头颅CT可鉴别”等。 4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。 5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。 要求： （1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成； （2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版； （3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见； （4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。 （5）如属于计算机打印应及时进行手写签名。 日常病程记录存在问题 1、首次上级医师查房记录缺陷。 （1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。 （2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。 （3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。 （4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等 要求： 1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成； 2、首次上级医师查房必须对诊断有明