病历书写基本规范培训讲稿2015-培训课件.ppt

4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数； 5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱； 6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明； 7、要有指导医师的签名。 病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论） 1、不能围绕讨论目的进行发言； 2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师） 3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结） 4、讨论意见未在病程记录中体现，是否落实,落实效果如何不清楚； 要求： 1、术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外情况及防范措施，参加讨论者的姓名职称、具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期、记录者签名； 2、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的选择、术中可能出现的困难和危险，以及应急措施。杜绝出现“同意上述意见”等词； 3、主持人必须为副主任医师以上职称，记录者为主管医师； 4、记录须有对本例手术负责的上级签字。 死亡病例讨论记录缺陷: 1、不能围绕讨论目的进行发言； 2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师） 3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结） 4、对可总结的经验及应该吸取的教训无或较少（很原则） 要求： 1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论；（死亡后一周内） 2、参加人员要齐全（所涉及到的各科人员） 3、要围绕讨论目的进行，如对死因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的经验教训及应吸取的教训，制定提高和改进措施； 4、必须有主持人小结意见。 手术风险评估及手术安全核查记录缺陷 1、填写项目不全，一般项目未填写； 2、手术医师、麻醉医师、巡回护士未签字； 3、手术风险评估无评分。 要求： 1、一般项目要填写齐全；（不得空项） 2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字； 3,手术病例要有手术安全核查记录单 知情告知缺陷 1、医患谈话记录缺陷： （1）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简单；可能出现的并发症.意外情况及疗效后果描述不具体。 （2）主管医师不签字、主管护士不签字；或家属未签字； （3）谈话记录时间未填写。 要求：1手术.麻醉.输血，有创诊疗操作（应向患者及家属交代情况和注意事项）及特殊检查治疗应有知情同意并签字，记录按规范书写. 2 使用自费项目应有患者签署的知情同意书 3 选择或放弃抢救措施应有近亲属签署意见并签名 4由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书 5涉及患者隐私和必威体育官网网址性医疗措施（或患者家属要求必威体育官网网址），需向家属说明情况并最好要求家属签名。 2、手术同意书缺陷 （1）未采用新的规范要求“手术知情同意书” （2）未能及时进行签字；（只有主管医师签名，没有手术医师签名） （3）签字时间填写不规范，未到“时、分” 要求： 1、规范格式；不得计算机打印； 2、填写项目必须齐全； 3、相关人员应及时签字； 3、输血治疗同意书缺陷 （1）未采用新的规范格式； （2）输血治疗同意书主管医师、患者未签字； （3）输血同意书填写内容与检查结果不一致。 要求： 1、填写项目齐全、内容规范，与其他记录相一致； 2、相关人员及时进行签名； 辅助检查缺陷 1、不规范书写。填写项目不全。如心电图报告单； 2、医嘱与报告单不一致。医嘱“胸片”无报告单； 3、辅助检查粘贴不规范、无标识。 要求： 1、辅助检查单项目填写齐全； 2、辅助检查报告单与医嘱相一致； 3、化验单粘贴规范、有标识，如结果异常用红笔标记；结果正常用蓝笔标记；粘贴按照时间顺序采用叠瓦式粘贴。 医嘱缺陷 1、医嘱医生未签字，护士即执行； 2、医嘱填写笔迹不一致，医嘱有涂改； 3、重整医嘱不规范； 4、医嘱取消无时间；医嘱取消用“DC”代表； 5、长期医嘱无疾病护理常规； 8、病危通知书医嘱中不规范； 要求： 1、采用新的医嘱单，无医师签名，护士不得执行医嘱； 2、医嘱不得涂改，医嘱取消，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名、时间； 3、重整医嘱时，另起一页，在第一行格内写“重整医嘱”，并注明重整医嘱的时间，将保留的原医嘱按时间顺序抄于以下，不得改动原医嘱日期、时间和内容。 7、辅助检查记录缺陷: （1）未标注检查时间； （2）辅助检查结果抄录错误。 要求：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称 8、初步诊断缺陷: （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。 要求：初步诊断必须全面，合理，避免遗漏，诊断疾病名称规范，主次排列有序；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要