病历书写与教学查房-培训课件.ppt

第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 不具备执业医师资格的实习、进修开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。 医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 药品及制制名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。 医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告）。 第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查者和报告人员双签名。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其 他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。 病历格式和内容方面 住院病历的内容和格式的新要求 1、一般情况减去了对病史可靠程度的判断。 2、既往史中增加了输血史，预防接种史。 3、体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出”。 4、辅助检查是病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。要求写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称。 病历格式和内容方面 5、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点为：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”。 6、入院不足24h出院的，可以书写24h内入院记录。 7、入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。 病历格式和内容方面 8、对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 9、首次病程记录不能简单重复入院记录的内容，要写出病例特点，诊断依据及鉴别诊断。 我院病历长期存在的缺陷问题 1、不及时现象（表现有入院记录、病程记录、手术记录单未及时完成等现象）。 2、三级医师查房问题（统一前3天体现）有无体现现象。 3、知情同意方面（主要表现在高额费用知情未及时）。 4、化验单阅读无及时标识或标识无时间。 5、麻醉查房记录不及时（已做专页，各科及时领用）。 6、医患交流记录不完善。 我院病历长期存在的缺陷问题 7、跨日期写病程记录不纠正现象。 8、穿刺术术前记录不完善现象（严重影