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2006大钢企业事故案例汇编
2006年全国大钢安全协作会事故案例汇编,共收录死亡事故案例37个,重伤事故案例31个,分成死亡事故和重伤事故两部分。事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列,案例的内容根据各成员单位提供的事故调查报告书,主要分成事故时间、事故类别、事故经过、事故原因、事故责任分析、整改措施等六个部分,编者为每个事故案例加上了小标题,事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓名。
2006年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持,有宝钢、首钢、本钢、马钢、攀钢、唐钢、邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南钢、涟钢等单位提供了事故调查报告书,在此表示感谢。还有一些成员单位2006年度没有发生死亡、重伤事故,在此对他们在2006年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。
因编写时间仓促,本汇编一定存有不少疏漏,请大家指正,并期望获得谅解。
全国大钢安全协作会秘书处
2007年5月9日
死亡事故案例
未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工
事故经过
由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、
Vl、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象,造成空分工况调节困难,影响生产稳定,更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业,因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时,空分塔顶温度为-173.1未达到-30左右的温度),因此,厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。
2006年1月5日,下午17:30左右,氧气厂机动科黄××通知包工头陆××将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。黄××早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口,待8:20黄××再次来到厂门口,此时民工已陆续到达厂门口,黄××电话通知厂生产安全科李××到场进行安全教育。李××回答说:没有签安全协议,不合色进厂,我不能先教育。黄××找毕××汇报,毕××叫黄××向厂领导汇报。黄××到调度室向厂领导汇报,陈副厂长说:安全协议未办,绝不能干活,我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄×,x和他到生产科处理安全协议的问题,在此期间,氧气厂保卫科邓××已进行消防教育
后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场,141名民工如何进入厂区作业,有待落实。
制氧车间3#机长林××早8点左右安排罗××、张××、赵××到3撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓,将人孔板拉出缝隙,安排蒋××、蔡×、杨×拆卸塔底四个人孔板部分螺栓,为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓,其中l#、3撑、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓未动,2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09点27分,厂调度杨××向3#制氧机机长林××下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令09点32分,空压机停止运行,3#机机长林××安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘××、林×看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬,待视线清晰后,刘××到现场观看,发现东西侧有大量珠光砂堆积。
3#机长林××准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压,在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出,有人被埋,立即到主控室电话通知厂调度杨××,时间为9:51分(发生事故时间),同时组织当班人员进行抢救。
3#制氧机空分塔高48510mm,容积2000m3,珠光砂量约2000m3,涌出量为1300m3—1350m3,大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋,导致10人被淹埋,当场在1群、2群人孔侧救出3人,7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡,21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。
事故原因初步判断
l、空分塔下人孔板被取下,由于珠光砂流动性强,导致珠光砂瞬时大量涌出,将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。
2、氧气厂扒珠光砂作业,在机动处未下达批准外委施工手续,也未到安全环保处办理安全协议审批手续,擅自开工是本次事故的主要原因。
3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小,安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。
说明:以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作,在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓,缓慢将人孔盖板底部移开,视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔板下部的开度。此次未按上述方法开入孔板,何人将人孔板取下,有待调查。
浇注管上观察浇注站位不当失足坠落
事故经过
2006年1月13日18点,酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王××(女,38岁)接到造型班班长赵××反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁
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