仇法新医保医师培训2015-培训课件.ppt

居民大病医保 二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。 三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。 职工大病医保 一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。 职工大病医保 二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助比例为50%。 第三部分 医疗康复管理 一 、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知 （淄人社发〔2014〕49号） 二 、关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字〔2014〕119号） 附件、表格、要求 1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》 2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》 3、《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》 4、《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》 5、《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》 ? 一、医疗康复项目及限定支付范围（九类） 二、适用人群及条件 1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险 2、具有医疗康复价值 3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复 三、适用疾病范围 （一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症 （二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植 （三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。 患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。 四、医疗康复期管理 （一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用 。脑瘫肢体综合训练 （限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项 ） （二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。经组织医疗康复专家确认组确认，最长不超过60天。 （三）因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过30天。 （四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。 二 协议医疗康复机构管理 协议康复医疗机构应具备的条件 （一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质、与医保经办机构签订服务协议 （二）二级及以上综合医院：5名康复医师、10名治疗师 一级医院和社区卫生服务中心：2名专（兼）职康复医师、3名治疗师（至少1名专业康复治疗师） （三）二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%； 一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60% 。 协议医疗康复机构的管理 （一）实行协议管理 （二）合理治疗，合理收费 （三）康复备案 （四）按康复项目的限定支付范围上传费用 * Company name LOGO 淄博市医保医师培训（二） 淄博市医疗保险事业处 2015年9月 第一部分 住院医疗费用结算 第二部分 大病保险 第三部分 医疗康复管理 2011年淄博市被确定为全国付费方式改革试点城市后，我们以完善总额控制、引进谈判机制为重点，加快推进改革，建立起了“预算管理、总额控制”为主、多种结算方式为补充的复合式付费制度。 第一部分 提纲 Company name 一 加强预算管理，健全三个层面的总额控制制度 二 强化措施，落实医疗费用总额控制计划 三 引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法 强化统筹基金收支预算 根据前三年参保人人均基金支出水平、就医人数总量，同时考虑参保人数和缴费基数变化、医疗费用上