多器官衰竭级研究生-培训课件.ppt

* * 实验表明，给予外源性自由基发生剂可使正常及缺血组织细胞受到严重损伤，自由基清除剂则可有效减轻缺血- 再灌注损伤。 自由基具有极为活泼的反应性，自由基一旦生成，即可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。 自由基可与各种细胞成分，如膜磷脂、蛋白质、核酸等发生反应，造成细胞结构损伤和功能代谢障碍 * 这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位。 许多死于全身性感染和 MSOF的病人血中可培养出肠道细菌，而临床和尸检均未发现感染病灶，使人设想这些感染源于肠道，称为肠源性感染。 正常肠道菌群生态平衡破坏， 革兰氏阴性 细菌过度生长 肠道细菌移位的条件 ③ 肠粘膜屏障结构或功能障碍 ② 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障功能损害的原因 ① 肠缺血缺氧和再灌流损伤 应激反应 低血量性休克 肠系膜的小血管收缩 肠壁缺血缺氧 肠粘膜受损伤 氧自由基 再灌流损伤 黄嘌呤脱氢酶 （肠粘膜上皮细胞） 缺血 黄嘌呤氧化酶 灌流后 黄嘌呤 02 肠粘膜受损伤 ② 肠的营养障碍 危重病人和大手术后长 时间经静脉营养 肠粘膜萎缩 肠屏障功能减弱 细菌移位 肠粘膜上皮细胞生长更新极快，面积大 肠腔内食物的存在是肠粘膜生长最重要的刺激物 ※ 近几年研究发现，肠道在多器官功能障碍综合征(MODS)的发生发展中起着重要作用还表现在以下几方面， 1、 肠道的缺血、缺氧、微循环障碍 MODS发生时常伴有低灌流状态，在这种情况下，机体出现全身血流重新分布，通过减少四肢、肠道的血流，来保护心 脑等重要器官，同时肠道血流灌注相对减少，胃肠组织氧供 下降，当超出机体代偿能力时，产生无氧代谢、黏膜酸中毒，导致肠黏膜上皮损伤 2 肠道通透性升高 许多研究证实，脓毒败血症和重症患者的肠黏膜的通透性升高，而且这种通透性增加与感染的严重程度是一致的。 有人发现，肠黏膜的完整性可避免导致MODS发生，这种肠黏膜通透性的升高可以通过热休克反应降低。它的机制可能是升高白细胞介素—10(1L-10)的水平来实现的。 3 细胞因子的作用 肠道在缺血／再灌注损伤后，可产生肿瘤坏死因子(TNF- a)、白细胞介索- 6(1L-6)、白细胞介素-2(1L-2)等细胞因子。 研究发现．通过对兔的盲肠结扎加穿孔的实验中．应用抗TNF抗体后，直肠温度降低，血清TNF和IL-6水平下降，器宫病理改变减轻，生存率显著提高。 研究发现，在多处创伤伴休克时，肠道隐窝 的细胞大多数凋亡，而且肠道细胞的DNA断裂增加，且与创 伤的严重性成正比，而凋亡可能在MODS的发展中起着重要作用。 4 肠道细胞的凋亡和DNA断裂 5 胃肠道动力功能改变 · 失血性休克后，由于低氧血症，氧自由基、应激及植物神经功能紊乱，可出现胃肠电节律紊乱及振幅改变，其中胃窦慢波频率下降40％，小肠下降25％，并且有研究发现，肠缺血／再灌注后存在小肠移行性综合肌电(MMC)异常，小肠传输延迟。 多项研究发现，促进胃肠道动力治疗可改善肠屏障功能，此在MODS的防治小可能有积极作用。 细胞凋亡的发生 研究表明：发现严重创伤后早期某些淋巴细胞和器官（胸腺、脾脏、骨髓、淋巴结）发生凋亡，使机体免疫功能低下。 创伤后糖皮质激素增多、内毒素血症、各种细胞因子释放，细胞内钙超载，酶活性改变，核内相关基因抑制 机制 1、 组织的氧债增大 机体所需的氧 耗量与实测氧耗量之差称为氧债， 氧债增大反映组织缺氧。 细胞代谢障碍 ★　MOF病人的氧债比无器官衰竭者大； 有报道 氧债程度与器官衰竭的严重程度及存活与否有关 ★ MOF死亡病人氧债严重而持续时间长，存活者氧债较少 ★ 2、能量代谢障碍 组织灌流量减少和再灌流损伤都损害线粒体的结构和功能，使氧化过程发生障碍，ATP产生减少而发生器官功能损害。 3 高代谢 静息时全身氧耗量增高的情况称为高代谢 高代谢的标志： 概括起来就是高分解代谢（糖类、脂类和氨基酸利用增加，肌肉蛋白质分解增加）和高动力循环（心输出量增加和外周血管阻力下降） 静息能量消耗 增加 全身氧耗量 高代谢的发生机制 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子的作用 分解代谢增强，细胞耗氧增加 应激激素分泌增多 严重创伤 大手术 感染 机体产生应激反应 应激激素 儿茶酚胺 高血糖素生长激素 甲状腺素 肾上腺皮质激素 创面皮肤破损使隔热作用丧失 创面热量丧失 创面水分蒸发增多 带走大量体热 机体为维持体温恒定 加强产热，致使代谢率升高 大量体热从创面丧失