肝病凝血改变2015-培训课件.pptx

肝病患者的凝血改变 置管11天，拔管4天后 慢性肝病患者血栓栓塞发生情况 The American Journal of Medicine (2011) 124, 64-68 1979-2006 慢性肝病患者静脉血栓的流行情况低于其他疾病 门静脉血栓 门静脉血栓流行情况 World J Gastroenterol2006;12:2115–9 在主要引起门静脉血栓的病因中PVT的流行情况 n=254 23796例尸检患者 存在门静脉风险疾病的发生PVT的流行和发生的相对风险（odds 比值） N=23796 World J Gastroenterol2006;12:2115–9 肝硬化和肝癌患者发生门静脉血栓的风险较高 肝硬化患者出血发生情况 肝硬化（25%-35%） 门脉高压 食管静脉曲张（90%） 凝血功能障碍因素较小 正常的凝血酶生成和抑制反应 肝硬化患者凝血功能改变 VWF和Ⅷ因子水平↑ tPA、NO、和前列环素水平↑ 促进和抑制凝血因子水平↓ 纤维蛋白原和纤溶抑制剂水平↓ ADAMTS水平↓ 异常纤维蛋白原血症 血小板数量↓功能缺陷 血小板数量减少和 功能缺陷 肝病相关的血小板减少 Journal of Hepatology 48 (2008) 1000–1007 血小板减少 门脉高压，脾功能亢进 肝硬化 抗血小板抗体 病毒抑制/抗病毒治疗 血小板生成素水平↓/活性↓ 肝细胞癌化疗 肝硬化和健康人群凝血参数的比较 GASTROENTEROLOGY 2009;137:2105–2111 肝硬化 PT↑ APTT↑ 低凝状态 出血倾向 肝病患者凝血方面异常 Journal of Hepatology 37 (2002) 280–287 加重出血的改变 促进止血的 血小板计数↓ 血小板功能↓血小板和血管壁相互作用 NO和前列环素抑制血小板 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ减少 纤维蛋白原的数量质量异常 A2-抗纤溶酶、TAFI、HRG↓ 血浆tPA↑ Ⅷ因子和vWF↑ 蛋白C、S、Z,抗凝血酶，a2巨球蛋白和肝素辅因子Ⅱ↓ 纤溶酶原↓ too simple !!! 低凝状态 出血倾向 高凝状态 常规化验不能反应肝病患者的凝血状态 血栓栓塞 肝硬化 PT↑ APTT↑ HEPATOLOGY 2005;41:553–558. 没有 凝血酶调节蛋白 存在 凝血酶调节蛋白 内源性凝血酶生成能力试验 ∆ 正常对照 ○ 肝硬化患者 肝硬化患者促凝血因子的减少通过抗凝因子的减少而代偿，因此凝血平衡没有改变 肝硬化促凝和抗凝血因子的不平衡 肝硬化患者的高凝状态主要由于Ⅷ因子水平升高和蛋白C的下降—--肝硬化患者的典型改变 ETP endogenous thrombin potential 内源性凝血酶生成能力 GASTROENTEROLOGY 2009;137:2105–2111 促凝血物质 抗凝血物质 血栓形成 出血 健康人 促凝血物质 抗凝血物质 血栓性形成倾向-高凝状态 促凝血物质 抗凝血物质 出血性疾病-低凝状态 促凝血物质 抗凝血物质 血栓形成 出血 肝病患者 抗凝血物质 出血 血栓形成 肾功能衰竭、感染…… 血流改变、内皮细胞激活 促凝血物质 促进出血的凝血系统变化 促进血栓形成的凝血系统变化 血小板减少、血小板功能障碍 NO和前列环素增加 VWF增加 ADAMTS-13减少 再平衡 初级止血 次级止血 纤溶 低水平II, V, VII, IX, X,XI因子 VK缺乏 异常纤维蛋白原血症 低水平a2纤溶蛋白酶、XIII因子和TAFI tPA水平升高 • FVIII增加 • 蛋白C, 蛋白 S, 抗凝血酶，α2-巨球蛋白和肝素辅助因子II减少 • 低水平纤溶酶原 肝硬化凝血的特点 临床事件：如肝癌 临床事件： 细菌性腹膜炎/感染 肾功能损伤 肝硬化凝血特点 动态 不稳定的平衡 感染对凝血功能的影响 Gut 2005;54:556–563 感染/内毒素血症 门静脉压力↑ 肝功能损伤 凝血功能受损 曲张静脉破裂出血 细菌感染是肝硬化上消化道出血控制失败的独立相关因素 HEPATOLOGY 1998;27:1207-1212 多元回归分析控制出血失败的独立预测因素 多因素分析显示明确的细菌感染（p0.0001）或使用抗生素（p0.03）以及内镜下活动性出血（p0.001）和Child-Pugh评分（p0.02）都是独立预测控制出血失败的预测因子。细菌感染与控制出血失败相关。 肝病移植患者输血与预后 Anesth Analg 2008;106:32–44 不同年代肝移植输血单位的中位数（四分位区间） 不同年代肝移植输血患者所占比例（%） 术中输血小板和红细胞对肝移植术后生存率的影响 Anesth