高血压的诊断和治疗进展-培训课件.ppt

* 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—作用机制 目前已知ATⅡ的受体亚型有4个即ATⅡ1、ATⅡ2、ATⅡ3、和ATⅡ4，简称AT1、AT2、AT3、AT4，但目前对AT3、AT4的研究较少。AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，AT2的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。 * 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—分类 现有的 ATⅡRA 都是 选择性AT1受体亚型拮抗剂（ ATRa1），其AT1：AT2的作用比值在1000：1以上，ATⅡRA可分为三类：（1）二苯四咪唑类：以Losartan（洛沙坦，氯沙坦，商品名科素亚，默沙东生产）为代表。（2）非二苯四咪唑类：以 Arbesartan为代表。（3）非杂环类：以Valsartan（缬沙坦，商品名代文Norvatis生产）。目前已有临床应用报告最多的是氯沙坦，其次是缬沙坦，两药的不同在于后者不是前体药可用于肝功能不全的病人。 * 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—适应证 轻、中度原发性高血压，因ACEI副作用而不能耐受者。 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。 高血压合并肾脏病变，尿蛋白24小时大于1克。 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者。 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常。 高血压合并支气管肺疾患。 * 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—疗效 氯沙坦50mg～100mg/d与缬沙坦80mg～160mg/d对轻中度高血压的降压幅度等同于β受体阻滞剂、氯噻嗪、钙拮抗剂（控释硝苯地平及氨氯地平）、ACEI如依那普利。氯沙坦与缬沙坦降压效果相似。 对心力衰竭，保护肾功能、延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑等都与ACEI相似或是更强。 * 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—副作用与禁忌症 副作用：有轻微头痛、头晕4%，干咳与安慰剂相仿3%，比ACEI显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。 禁忌症：①妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性。②高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降的病人。 * α 1 受体阻断剂 α1 受体阻断剂能安全有效降低血压，其主要副作用为体位性低血压，对老年病人是个特殊问题，所以必需评定站立时的血压。这些药物对有血脂及糖耐量异常的病人有其独到的优点。 * α 1 受体阻断剂—作用机制 α1 受体阻断剂 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1 受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输出量略升或不变。长期应用改善脂代谢，降低TCH,TG,LDL -C,升高HDL -C，对糖代谢无影响。还能减轻前列腺增生病人的排尿困难。 节后受体对肾上腺素能神经兴奋的敏感性改变是高血压状态下交感活性增加的主要原因。α1 受体阻断剂 抑制节后受体对儿茶酚胺的反应，可通过高血压发病的基本机理而降低血压，这种药物对于在小动脉结构性改变前，血管平滑肌痉挛血管阻力增加的患者尤其有用。 * α 1 受体阻断剂—药理特点 各种α 1 受体阻断剂的降压作用按其药代动力学尚有所不同，现有药物，哌唑嗪（Prazosin），特拉唑嗪（Terazosin）及近年来问世的多沙唑嗪（Doxazosin）,曲马唑嗪（Trimazosin）等，后三者较哌唑嗪脂溶性差，与α1 受体亲合力只有1/2或更少，血压下降缓和，作用时间长，直立性低血压较少。通常24小时持续降压，哌唑嗪每12小时一次， 特拉唑嗪或多沙唑嗪只需每日一次。 * α 1 受体阻断剂—临床应用 这类药物临床应用的不够广泛，其原因主要两条其一是它可导致直立性低血压，故要求首次减半睡前服，其实直立性低血压的发生率不足1%。其二是单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，因此临床较少单独使用。 * α 1 受体阻断剂—临床应用 哌唑嗪（prazosin） 充血性心力衰竭、肾衰患者药物半衰期延长。对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适宜。通常0.5～1mg/ 次，2 ～3次/日（首剂0.5mg,睡前服）连用两周，渐增加剂量至2 ～20 mg/日。 特拉唑嗪（terazosin）作用比哌唑嗪稍弱，其特点是消除t1/2较长，约12小时，因此可一日给药1次，1 mg/次，可用2 —20 mg/日。 多沙唑嗪（doxazosin）α1 受体阻断剂作用强度为哌唑嗪的1/2。但作用时间较长。口服1 —16mg/次，1次/日，维持量2 —4mg/日。 曲马唑嗪（ttimazosin) 高血压患者口服曲马唑嗪后，降低立位性高血压较卧位更显