孟庆义我思故我在疑难危重病诊治思维-培训课件.ppt

3、否定之否定规律 仿佛向旧东西回复 有机磷中毒的血液净化疗法 巴比妥类中毒 中枢兴奋剂 “斯堪的纳维亚疗法” (Scandinavian Method) “波浪式前进、螺旋式上升” 心脏复苏药物的变迁 三联针; 老三联 （肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素） 新三联 （肾上腺素+阿托品+利多卡因） 单一药物 （肾上腺素，氨茶碱，加压素） 新的多药组合？鸡尾酒疗法 （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安） 否定之否定规律 肾上腺素的用量问题 小剂量（主导）， 大剂量（主导）， 以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？， 以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？ 小剂量-大剂量-中小剂量： 否定之否定规律 肾上腺素与“石头心”。 对立统一规律，质量互变规律，度的问题 否定之否定规律质量互变规律对立统一规律 电除颤 交流电 ?1947年Beck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止; 1952年Zoll成功装置第1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床; 1962年Lown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效; 直流电 正弦阻尼波形 (单相与双相） 指数波形 截尾与不截尾 第一代除颤技术(360J) 单相衰减正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS) 双相除颤技术 双向指数截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司开发的SMART双相除颤技术(150-200J) 低能量双相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW) 美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术(120J)。 “波浪式前进、螺旋式上升” * * * 心脏的神经支配： 心脏的交感神经节前纤维起于胸1－5脊髓节灰质侧角细胞，经脊神经前根和白交通支进入颈上、颈中、颈下和胸1－5交感神经节，节后纤维组成心上、中、下神经，与上五 个胸节发出的交感神经心脏支参加至心丛。 迷走神经心支：到心脏的迷走神经自延髓的迷走神经背核，在迷走神经中下行，由迷走神经发出的颈心上、下支和胸心支至心丛（一部分纤维终止于心丛内的神经节）； 最后由心丛走出至心房并加入左、右冠状丛，随冠状动脉进入心壁。由壁内神经节发出节后纤维至心肌、心传导系及冠状动脉壁。 * 心脏的神经支配： 心脏的交感神经节前纤维起于胸1－5脊髓节灰质侧角细胞，经脊神经前根和白交通支进入颈上、颈中、颈下和胸1－5交感神经节，节后纤维组成心上、中、下神经，与上五 个胸节发出的交感神经心脏支参加至心丛。 迷走神经心支：到心脏的迷走神经自延髓的迷走神经背核，在迷走神经中下行，由迷走神经发出的颈心上、下支和胸心支至心丛（一部分纤维终止于心丛内的神经节）； 最后由心丛走出至心房并加入左、右冠状丛，随冠状动脉进入心壁。由壁内神经节发出节后纤维至心肌、心传导系及冠状动脉壁。 预防 当诊断不清楚时，最好不要做什么， Stand there. This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked. 有句谚语讲到：偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。 要学会停下来思考－停下来，思考才是进步本质。 这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。 第四种错误： I hate (or love) this patient. 意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。” 即：情绪（emotion)影响医生的决策； 医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。 正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断； 如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。 医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。 越是熟悉的人来看病，越容易误诊。 负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。 预防 当医患关系不良时，应换医生。 有研究表明大多数病人均能感知医生的情绪。 当医师自己的亲属等患病时，应当交给其他医生去管理，且不干预治疗决策， 因为有感情参与其中，医生的决策容易出现偏差，这也是“医不自治”的道理。 第五种错误： I’ am always right. 意思是指“我永远是正确的。” 医生刚愎自用，不接纳不同的意见。 性格问题