赛诺菲氯吡格雷病例住院部UANSTEMI药物治疗-培训课件.pptVIP

谢 谢！ 此套幻灯片仅提供基本的模板，帮助整理病例的内容。下面的注释为举例说明，仅供参考。 如果有其它的检查或病况，超出了幻灯片的建议内容，请自行添加。 * 填写说明： 此页所有项目均必须填写。 举例 患者情况 性别：女性； 年龄： 64岁； 入院时间： 2012年 12 月 1 日 23 时 主诉：反复胸闷7年余，加重3天。 现病史： 患者曾因”胸闷”反复就诊多家医院均不能明确。入院前3天发生静息胸痛，持续时间20余分钟，伴气促，不能平躺。 无发热及恶心呕吐，无双下肢浮肿，饮食睡眠差，大便正常。 * 填写说明： 此页所有项目均必须填写。本次复诊时间必须填写。 举例 既往史： 无高血压史。无糖尿病史。曾有血脂增高史，不规则服药，血脂未达标。 个人史：无吸烟史，无饮酒史； 家族史：否认高血压家族史。否认高脂血症家族史。 * 填写说明： 此页所有项目均必须填写。 心功能按killip分级法进行分级。 举例 查体 体温：37.2℃ 心率：85次/分 呼吸：18次/分 血压：110/70mmHg 心功能：I级 肺部体征（-）心界叩诊不大，律齐，无杂音及心包摩擦音；神清 ，双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音； 腹部体征（-）, 腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 * 填写说明： 1- 此页须粘贴心电图图片，并同时进行描述。 2- 描述须包括心律情况，ST段/T波/QRS波有无改变，并描述是升高/压低/倒置等具体情况。 举例 辅助检查： 心电图： 心律：窦心心律， PR间期12s QT间期40s (正常范围 QT:0.32--0.44s PR:0.12--0.20s） Ⅱ，Ⅲ，aVF导联 ST段压低≥0.2mv 填写说明： 1- 此页所有项目均须填写，请根据化验报告单进行填写。 2- 肌钙蛋白cTnl(cTnT) 及CK-MB均须填写，并同时说明正常值范围。（如为阴性可不填写正常值 ） 3- 肌钙蛋白若有连续监测可记录多次检查时间。 举例： 实验室检查： 血常规/尿常规/便常规 无异常 分别在晚间23点，次日5点测得 cTnl分别为0.02和0.04(＞=0.5ng/ml为急性心梗(AMT)的阳性界限)， CK-MB分别为7和15（0~25μg/L ） 肌红蛋白或其他可按实际检测情况填写。 以上内容为举例，请按实际情况或有异常/阳性的项目填写。 * 填写说明： 此页不需要要填写，请医生对应诊断标准，对患者进行诊断。 * 填写说明： 此页不需要要填写，请医生对应诊断标准，对患者进行诊断。 * 举例 诊断： 急性冠脉综合征（不稳定心绞痛） 高脂血症 填写说明： 1- 请对应之前的各项检查结果，进行计算 2- 肌酐值请进行正确换算。 举例： Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。 　　Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。 　　Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。 　　Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。 　　Ⅳ级：休克 在红框里填写患者的实际得分 以本病例为例： 年龄：64 得分：58 心率：85 得分：9 收缩压：110 得分：43 肌酐：0.3 得分：1 Killip分级：0 得分：0 危险因素：ST段改变 得分：28 总分：139 此患者是中危患者，院内死亡风险为1~3% * 填写说明： 此页不需要要填写，请医生对应临床路径，说明患者治疗方案的选择原因。 * 填写说明： 如患者属于中高危患者未选择介入治疗，请说明具体原因。 急性期危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (药物治疗或介入治疗) 对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率 对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议药物保守治疗 无论是否进行 PCI，均需即刻规范药物治疗 由于此患者拒绝PCI，更应严格进行规范的药物治疗 * 填写说明： 1- 应填写患者入院初始时的药物治疗方案 2- 如有合并症应在治疗方案中体现（如患有糖尿病，应填写使用的口服降糖药物或者胰岛素） 3- 若在治疗过程中方案发生变化应在治疗经过中体现 举例： 以上为举例，请按实际情况进行填写。 * 填写说明： 1- 须填写患者入院后的一般处理过程及处理过程中有无发生不良事件发生及处理。 2- 建议补充治疗中心电图、肌钙蛋白等检测的变化。 举例 经过抗凝、抗血小板、强化调脂、扩冠等治疗，住院期间患者未新发心血管事件，胸痛完全缓解，心肌损伤标记物明显降低，生命体征平稳，好转后，住院8天出院。 上述内容为例子，请按实际情况填写。 填写说明： 1- 须从以上5点说明患者符合出院标准。