探索人伤专业化处理模式-培训课件.pptx

突破、创新、回归 -----探索人伤专业化处理模式 车险部理赔管理处 2013年4月 深圳  背景现状 3万 20万 205.7亿 2012年全系统人伤任务核损数量 不完全统计，2012年全系统新发诉讼案件数量 2012年车险保费规模 2012年全系统医疗审核岗位专职人员87人，人均任务8.8件/日，诉讼案件1.3件/日。2013年，推算人均任务10.8件，诉讼案件将达到4万件。 背景现状 轻伤 重伤 主动介入 提交资料 法院判决 等待 案件分类 传统模式 改进模式 80% 20% 背景现状 84.05 件均定损金额不足万元的轻伤人伤平均定损时效 964 2012年遗留2009年人伤案件，总估损金额3500万 193.5 人伤事故案件实际结案周期 背景现状 现状如何改变？ 车损案件 产品设计：指定汽车专修厂特约条款、发动机特别损失险、玻璃单独破碎、车身划痕损失 流程控制：报价平台、定核损管理工具 模式创新：自助理赔、远程定损 合作资源：4s店、修理厂、零配件厂商、培训基地 背景现状 国外 国内 人伤赔偿限额不同 三者人员伤亡赔偿限额一般都很高，有地甚至没有上限。 条款都是有明确限额的，而且限额都比较低，往往有些大的伤亡损会超过保险公司的赔偿限额。 人伤赔偿范围不同 赔偿范围比较宽泛，基本上被保险人依法对受害人应承担的赔偿责任，保险人都可以承担。 赔偿范围相对较小，有的损失在法律上应该是车主承担的，但从保险条款来说不在其约定赔范围内。 索赔的主体不同 受害人的所有损失可以直接向保险公司索赔的，如有纠纷三者可只直接通过法律手段起诉保险公司。 保险公司一般是不受理第三者直接索赔，因为保险人与第三者没有直接法律关系。 赔偿处理方式不同 理赔人员到现场直接代表车主与受害人协商赔偿事宜。 保险公司一般是不负责处理事故的，有时去医院看望伤者也是为调查事故的真实性并告知赔付范围而已，车主一般需先自己垫付各种费用。 背景现状 诉讼应对 户籍认定 剔除非医保药物 人伤调解 医疗审核 损失金额计算 确定碰撞位置、方向，确定事故损失范围 审核各部位变形痕迹的关联性 确定损伤修复原则 工时、配件项目审核 车辆核损 指导查勘、定损人员调查处理 一路行 远程定损 报价平台 定核损辅助系统 背景现状 人伤案件处理与医学专业的关系在哪里？ 外部形势 根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《中共北京市委北京市人民政府关于印发北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（京发〔2010〕8号）。 为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围。 外部形势 据国家统计局数据显示，2012年城镇居民人均可支配收入24565元，同比增长12.6％，全国农村居民人均纯收入7917元，同比增长13.5％ 。 “积极稳妥推进城镇化，解决收入贫富差距”是中国经济体制改革的重要任务，城镇化改革是中国经济增长的需要，中国每年有1000多万农民进入城镇，农民市民化已成为城镇化的指标和目的。随着农村城镇化水平逐步推进，逐步形成城乡一体化格局，未来一段时间农转非不是问题。 内部形势 内部形势 人伤通道 员工层：明确能力标准等级 明确发展晋升途径 知识技能能力现状 领导层：人员队伍能力和数量配置 管控思路 报案 事故查勘 后续处理 调查 预估 定损 核损 治疗 评残 索赔 诉讼 获得赔偿 人伤理赔流程 伤者索赔流程 理赔前移 专业管控 专业能力 专业管控 结合伤者病情和诊疗情况，指导制定人伤跟踪计划并监督落实情况，及时有效完成人伤调解工作。 流程控制 规范操作 时效控制 调查时点 首次调查、二次调查、后续调查 调查时效 调查完成、报告提交、修改补充 调查内容 一般情况 年龄、户籍、工作单位、家庭情况 伤情 医院、诊断、病情程度、预估费用、预后 理赔服务 单证收集 病历、医疗发票、误工证明、护理证明 理赔指引 伤残鉴定、残疾辅助器具配置 人伤调解 制定方案、调解处理、诉讼对接 　 流程控制 伤者 哪些问题需要重点调查？ 病情 哪些情况需要重点掌握？ 客户 哪些困难需要解决？ 调查 重点 伤重等级 手术方式、术前状态 病情变化