危重患者观察技巧-培训课件.ppt

肢体活动的观察 有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置 肌力的观察 肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力 对各管路的观察 留置尿管 留置胃管 人工气道（口咽通气管 气管插管） 留置胃管 适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况 肠内营养护理要点 1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅 2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高30~45度 营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注 留置导尿管 昏迷的患者,应该留置导尿管 有利于保持皮肤的完整性 能够精确地评估出入量观察颜色、性质 防止尿滁留和充溢性尿失禁 长期导尿的患者应每天进行护理 正常尿液的观察 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 比重为1.015~1.025 PH值为5~7，呈弱酸性 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味 异常尿液的观察 尿量：多尿、少尿、无尿 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染 留置尿管的护理要点 防止导尿管脱出、受压 每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流 保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗1~2次 鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常 保持膀胱功能应定时放尿 建立人工气道的主要目的 保证呼吸道通畅 保护气道，预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除 为机械通气提供封闭通道 口咽通气道 适应症： 1. 昏迷或意识不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5. 同时有气管插管时，防止气管插管被咬 口咽通气道 合并症 口咽部创伤 口腔糜烂和口腔粘膜溃疡 口咽通气道 注意事项 1.通气管长度要合适： 如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。 2.注意口腔清洁，做好口腔护理。 3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。 4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。 气管插管固定方法有 1.胶布固定法 2.绳带固定法 3.支架固定法 4.弹力固定带固定法 固定的注意事项 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致 每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧 若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定 应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。 吸痰 吸痰管长度及吸痰时机 吸痰管长度应选择以深入气管插管下方1~2cm为宜。吸痰管粗细也很重要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。 过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。 按需吸痰的标准 听诊 气道压力报警 SPO2下降 血气分析 胸片 不当吸痰的后果 气道粘膜损伤 肺不张 加重缺氧 心律失常 支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛 吸痰注意事项 无菌技术操作原则 监测spo2、心率、面色 吸痰15s 吸痰前后高浓度吸氧 吸痰3次 谢 谢 危重病人的病情观察 周佳儒 肝胆外科 危重病人的病情观察 意识 瞳孔 生命体征 肢体活动、肌力 各种管路 危重症患者的意识观察 意识的定义 意识障碍的几种类型 意识障碍程度的评估 什么是意识？ 意识 意识的内容 大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力 定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为 意识障碍—嗜睡 持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止