延迟更换二线药物的后果-培训课件.ppt

DART 研究:治疗中耐药的发展 来自乌干达和津巴布韦的DART病毒学子研究(n=377) 对377 例ZDV/3TC + TDF 治疗的患者进行48周 临床或临床+免疫＋代谢的监测（没有前瞻性VL监测） 回顾性VL和基因型耐药检测 在回顾性取样中，63%患者48周时血浆HIV RNA 1000 拷贝/mL 那些VL1000拷贝/ml的患者，在24-48周之间持续存在的病毒血症导致核苷类似物突变的增加 带有TAMS的病毒血症患者 Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642 42 27 54 44 4 39 0 20 40 60 80 100 24周 48周 患者 0 TAMs 1-3 TAMs 4-6 TAMs * ZDV/3TC/ABC治疗，病毒未受到抑制时NRTI突变的累积 病毒学反弹后治疗的周数 Melby T, et al. CROI 2001. Abstract 448. 带有突变的患者比例 * 在一个NRTI/NNRTI方案中持续病毒血症可出现突变 南非的3727名患者，每6个月检测CD4和VL 1007 (27%) 患者出现病毒血症(VL 1000c/ml) 对815名患者随后进行VL检测，331（41%）再次抑制 其余者至少存在6个月的病毒血症，90人做了耐药试验 检测出病毒血症的时间（月） 位点突变比率 NNRTI M184V/I TAM Hoffmann CJ, et al. CROI 2009, Montreal, Canada. #656 * 泰国的一项研究：一线ART的耐药 泰国98名一线ART失败（D4T,3TC,NVP的复合制剂）的患者做基因型耐药检测；持续ART治疗时间的中位值为20月 92% 具有1 NNRTI耐药突变 95% 具有1 NRTI耐药突变 作者推断48%患者二线治疗受限  * Sungkanuparph S, et al, Clin Inf Dis 2007, 44: 441-452 M184V: 89% TAMs: 37% K65R: 6% Q151M: 8% 马拉维一线治疗失败后的广泛耐药 150,000 患者在ART治疗 一线方案: NVP + d4T + 3TC 二线方案: LPV/r + ZDV/3TC + TDF ART治疗失败的定义： 临床：新发/进展WHO4期疾病 免疫：CD4+细胞数从峰值下降50% 或降至基线以下 治疗失败的96名患者中，确定RNA 1000 拷贝/ml,94名做基因型检测有广泛耐药 在选择二线NRTI骨干药物时，22–50% 做表型检测无活性药物可用 Hosseinipour M, et al. XVII IAC, Mexico 2008, #TUAB0105 突变类型 发生率 总TAMs 56% 其中： 1 16% 2 16% ≥3 24% Q151M or 69 插入 17% M184V/I 81% K65R or K70E 23% NNRTI 突变(中位值) 93% 一线ART治疗失败的94名患者中 RT突变的类型和发生率情况 * 延迟更换为二线药物的后果 直到出现临床或免疫学失败才更换方案意味着病人病毒学失败已经有一段时间了 缺乏病毒载量的监测可导致在药物的亚治疗浓度之下的病毒复制不能及时被发现 直到出现免疫或临床失败，才更换二线治疗的后果包括： 增加发病率/病死率的风险 增加病人的费用（患病、住院、歧视） 增加潜在交叉耐药的机率，导致对二线方案组成的药物耐药，因此减少了二线治疗方案的选择 出现病毒反弹不久就更换治疗可减少用于二线治疗的NRTI高度耐药的可能性 * PI DDI PI/r EFV 或 NVP PI/r DDI 或 TDF ABC 或 3TC 加AZT或不加AZT 更换为何种二线ART方案？ WHO二线方案，（如果曾用标准的一线方案） 二线治疗方案，（如果曾用三联NRTI） NRTIs 和 PI 和 NRTIs PI NNTRI 和 和 Gilks CF et al, Lancet 2006; 368: 505-10 WHO HIV Treatment Guidelines, Adults and Adolescents, 2006: /hiv/pub/guidelines/en/ * 一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响 耐药 活性药物 3TC, FTC, ZDV, d4T ± ABC, ± ddl, ±TDF ?ABC, ?ddl, ?TDF ZDV, d4T 3TC, FTC Cozzi-Lepri A, et al. Antiviral Therapy 2005; 10: 791-802 Johnson V, et a