关于23岁年轻宫颈癌患者的治疗情况.doc

本文为一例23岁首次确诊为宫颈癌的B1期患者。根据患者保留生育能力的要求，结合现有的循证医学证据和指南推荐，并考虑到患者日后的生活质量，肿瘤医生从初次治疗选择，术前、术后治疗策略制订到最后随访，为其量身定做了个体化的治疗方案。 ?病历简介 患者，23岁，G2P0，行人工流产时发现宫颈赘生物一周，于2009年2月入院。 查体：宫颈上唇见一赘生物，3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm（图1），宫旁组织未见异常。其余检查无特殊结果。 辅助检查：胸片、血常规和肝肾功能均正常；腹部CT未见异常；盆腔磁共振成像（MRI）显示，宫颈前唇肿块明显强化（T1），高信号（T2）（图3）。 宫颈赘生物活检：宫颈浸润性鳞癌。 肿瘤标志物检测：癌抗原125（CA125）为16 IU/ml，鳞状细胞癌抗原（SCCA）为0.5 μg/ml。 ?2009年FIGO宫颈癌分期更新对该患者有无影响？ ?2009年，在南非举行的第19届国际妇产科学会（FIGO）会议更新了宫颈癌、外阴癌、子宫内膜癌和子宫肉瘤分期标准，其中，将宫颈癌A期划分成A1期（肿瘤最大径≤4 cm）和A2期（＞4 cm）。 目前，宫颈癌的分期依然为临床分期，诊断方法有阴道镜检查、活检、宫颈锥形切除术、膀胱镜检查和肠镜检查（＞B2期）。CT、MRI和正电子发射体层摄影（PET）-CT等影像学检查结果可指导治疗，但不能作为分期依据。临床分期一旦确定，则不得更改，即某些患者在接受新辅助治疗后，病灶明显缩小，但分期不变。手术病理检查结果亦不影响分期。 根据必威体育精装版FIGO分期，本例患者应属于B1期。 ?如何选择初次治疗？对该患者行腹主动脉旁LN切除有何意义？ ?B1期宫颈癌的标准治疗包括根治性子宫切除术和放疗，但经典的根治性手术和放疗都会使患者丧失生育能力。 本例患者仅23岁，未婚，有强烈的生育要求，故可采用保留生育功能的根治性宫颈切除术。目前，这项手术技术较为成熟，截至2010年，文献报告的病例数近1000余例，在经过选择的合适的患者中，若经由有经验的妇科肿瘤医生进行治疗，根治性宫颈切除术疗效可达到根治性子宫切除术的效果。 根治性宫颈切除术的主要适应证包括：原发于宫颈的浸润性鳞癌、腺癌和腺鳞癌，FIGO分期A2~ⅠB1期，无盆腔淋巴结（LN）转移，有强烈生育愿望者。 目前，可供选择的根治性宫颈切除术有经阴道和经腹两种，前者属于微创手术，可选择肿瘤最大径≤2 cm者实施；后者与根治性子宫切除术相仿，肿瘤最大径可达4 cm。 本例患者肿瘤大小为3.5 cm，术前影像学检查提示肿瘤位于宫颈，故可采用经腹根治性宫颈切除。为提高患者生活质量，以达到改善排尿、排便和保留性功能的目的，我们还为其保留了盆腔内脏神经，于2009年2月6日施行了根治性宫颈切除术+盆腔LN、腹主动脉旁LN切除术+保留盆腔内脏神经手术（图2）。 宫颈癌以淋巴转移为主，主要途径为盆腔LN至腹主动脉旁LN转移，但哪一类B1期患者应接受盆腔LN+腹主动脉旁LN切除尚不明确，主要原因是对于该期别患者，LN转移率及其临床价值尚不清楚，临床医生对腹主动脉旁LN切除也存在顾忌。B1期腹主动脉旁LN转移率为4.6%，对于肿瘤最大径达3 cm者，我们均采取腹主动脉旁LN切除术。 ?术前是否应该给予新辅助化疗？ ?新辅助治疗（包括新辅助静脉化疗、介入化疗和腔内放疗）虽常被应用于局部晚期患者，但对该类患者的疗效仍存在争议。 对于肿瘤直径＞4 cm的局部晚期宫颈癌患者，术前新辅助化疗具有减小肿瘤体积、减低手术难度、去除微转移等潜在益处，但多项关于术前新辅助化疗的期临床试验结果是相矛盾的。荟萃分析显示，短程、较高剂量含顺铂的术前新辅助化疗（化疗间期为2周，顺铂剂量≥25 mg/m2）能降低患者死亡风险。 本例患者为B1期，预后好，新辅助化疗不能提高其生存率，故不建议进行。 ?如何选择化疗方案？靶向治疗有作用吗？ ?如前所述，本例患者无须化疗。 宫颈癌化疗主要应用于以下三方面： 同步放化疗，顺铂周疗或顺铂+5氟尿嘧啶（5FU）4周疗； 转移（期）或复发宫颈癌化疗，继GOG169、GOG179研究证明与顺铂单药相比，顺铂联合托泊替康或紫杉醇能提高患者生存率后，GOG204研究对4组联合顺铂方案进行了比较，结果表明，紫杉醇+顺铂较优。 今年卵巢癌靶向治疗领域取得了突破性进展，而关于宫颈癌靶向治疗的期临床试验（GOG240）正在进行中，主要研究非铂类联合方案与联合贝伐珠单抗方案的疗效。贝伐珠单抗已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐为宫颈癌二线治疗方案。 ?术后可不进行辅助治疗吗？ ?患者的术后病理结果为：宫颈低分化鳞癌，侵及纤维肌壁上1/3层；脉管、神经未见明确累及；阴道切缘、宫颈内口切缘未见累及；43枚LN，包括12枚右盆腔LN、15枚左盆腔LN、8枚骶前LN、