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关于疑难病首诊一次诊断 快速正确诊断疾病是各级医师一项重要的基本功，也是临床工作所追求的目标。作为一名优秀的超声医师在日常工作中就要做到跨学科的“一站式”服务（同时可进行多器官、多系统的全身检查）和“全天候”即时检查（不要求条件，随时可检查），就应该对各种疑难疾病做到首诊一次即能明确诊断。这就是一切为病人着想。对疑难病做到首诊一次确诊主要是对病人有利，能节约时间，按照时间即生命、时间就是金钱的理念，一次诊断能使病人尽快得到治疗，甚至挽救其生命，并能节省病人的多项费用，减少病人往返次数和种种麻烦，缩短就诊时间，提高工作效率。实际上也是为国家节约，体现目前提倡的节约型社会之理念。 所谓疑难病例就是病情复杂曲折的常见病（涉及多器官、多系统病变）和疑难的少见疾病。超声显像检查要做到首诊一次诊断绝非易事，需要超声医师具有认真负责的精神、过硬的基本功、周密而迅速的判断能力和对疑难疾病诊断追寻到底的决心。以下实例力图说明达到一次诊断的要领和经验。 例1：患者女，32岁。3个月前患者因“感冒”，发热、咳嗽、头疼，劳累后心慌、气短，渐加重。一个月来发生右眼视物模糊来诊。 超声显像检查心脏彩超显示心内结构未见异常，肝、胆、胰、脾、双肾超声显像检查未见异常。血管系统超声多普勒显像检查显像显示右颈动脉、右腋动脉、右桡动脉无血流频谱，右眼动脉及右视网膜中央动脉血流明显减低。左颈动脉、左腋动脉、左桡动脉、左眼动脉及左视网膜中央动脉血流正常。超声提示多发性大动脉炎。 例2：患者男，54岁。低热、腹痛近20年。患者于20年前感冒后逐渐发生低热、腹痛，查体无阳性发现，实验室多次检查血象正常范围，红细胞沉降率及各类酶数值在正常上限或略高，曾抗炎治疗无效。长期以低热、腹痛待查多次入院诊疗，曾开腹探查2次未有阳性发现，院内外多次会诊未能明确诊断。1989年10月18日再次住院，内科要求做肝、胆、胰常规腹部超声检查。病人体瘦，慢性病容，精神略差。超声显像检查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。作者当时考虑病人长期低热、腹痛，应该有病灶存在于体内，只不过以往未能发现。为了排除血液病疾患，遂对腹腔淋巴结进行检查（内科并未要求）。腹腔淋巴结应在动脉旁边寻找，此病人未发现有肿大淋巴结，但发现腹主动脉病变，显示为管壁不均匀增厚，回声增强，并有不规则斑块。“难道以往没有医师查体发现异常吗？” 只有一位医生，马万森教授曾在左下腹听到过血管杂音。当即作者给患者进行了详细的血管超声检查，发现腹主动脉、腹腔动脉、肝固有动脉和脾动脉的起始部、肠系膜上动脉、左髂动脉均发现了异常，管壁节段性增厚、回声增强，以左髂动脉为明显，管壁呈现明显的双侧局限性增厚。作者又进行了听诊，在患者左下腹（左髂动脉处）听到了柔和的微弱的吹风样血管杂音。超声提示多发性大动脉炎。 例3：患者女性，68岁。10年前因肾脏恶性肿瘤行右肾全切除（病理报告为透明细胞癌）。2年前常规B超检查右肾区有一肿物，逐渐增大，半年期CT检查证实右肾区有肿物，考虑肾癌复发？多次B超检查均在右肾区发现肿物，但未能明确判定肿物的来源及性质，来我院行B超会诊。腹部超声显像检查肝、胆、胰、脾未见异常；左肾略大（代偿性），右肾区显示一个8.7x7.2cm，边界清楚的中等回声区，向左上压迫下腔静脉，彩色多普勒超声显像显示肿物后方有一个彩色血流，可引出类似肾动脉的血流频谱。二维超声显像及彩色多普勒血流显像根据声像表现判定肿物为实性肿块，并位于腹膜后原肾脏位置。根据多普勒血流频谱图形为类似肾动脉频谱图形的肾上腺动脉而非新生血管。因此，该肿瘤为良性肿瘤，来源于右肾上腺。最后判断为右肾上腺无功能性良性肿瘤。 例4：患者女性，53岁。发热、口干、ALT增高伴蛋白尿1个月入院。患者于1985年4月开始出现受凉后发热，体温38.4℃，伴乏力、食欲不振、出汗、眼干、口干。门诊检查尿蛋白（+），白细胞5 ~ 7个，红细胞3 ~ 5个。抗菌治疗后热退，3周后又开始发热，其后上述症状渐加重。实验室检查血红蛋白81g/L，红细胞2.86 x10*12/L，网织红细胞0.006，尿红细胞8 ~ 10/HP。尿蛋白定量24g/24h。尿镜检红细胞形态异常，中段尿培养及尿抗酸杆菌均阴性。IgG32.7g/L，IgA及IgM正常，抗核抗体（ANA）及类风湿因子均阴性，血碱性磷酸酶（ALP）、血脂及钙磷均正常范围。超声显像诊断肝脏增大，肝被膜不光滑，肝实质回声不均匀，弥漫增强，门静脉正常，胆囊壁增厚，脾脏轻度增大，彩色多普勒血流显像脾脏血流丰富，双肾形态大小正常，肾皮质回声轻度弥漫性增强。超声提示：肝脏弥漫性病变，脾轻度增大，双肾皮质轻度弥漫性病变（干燥综合征引起的肝、脾、肾病变）。 例5：患者男性，20岁。外院B超诊断，双肾“髓质海绵肾”，要求我院B超会诊。超声显像检查肝、胆、胰、脾