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肺系病证第五节 肺痈 肺痈与肺痿鉴别简表 肺痈证治简表 (三)验痰法 咳唾腥臭脓血浊痰,置水中则沉。《医学入门·卷五》云:“咳唾脓血腥臭,置之水中即沉“,《医灯续焰·卷十四·肺痈脉证》谓:“凡人觉胸中隐隐痛,咳嗽有臭痰,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰”。 本病的特征为咯吐腥臭脓血浊痰,所以在临床上要特别注意对痰的观察,从色——黄绿色或脓血状;质——如米粥;味——腥臭;量——较多,甚者300~500ml/日。这种痰如果放置一段时间后,可分为三层,面层为泡沫,中层为清痰液体,下层为坏死的肺组织。 此外,试验口味可有啖生豆汁不腥。《寿世保元·肺痈》曾说:“用黄豆一粒,予病人口嚼,不觉豆之气味,是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》又说:“肺痈初起,疑似未真,生大豆绞浆饮之,不觉腥味,便为真候。” (四)辩特异性病征 舌下生细粒:《外科全生集·肺痈肺疽》曾载:“舌下生一粒如细豆者……且此一粒,患未成脓,定然色淡,患愈亦消,患笃其色紫黑。” 爪甲紫而带弯:溃后迁延之慢性病变,可见“指甲紫而带弯”,指端形如鼓槌(发绀、杵状指)。 验指螺:近有验指螺部分膨胀,称为蛾腹指,与杵状指不同。其程度随病情而消长,可供诊断及预后之参考(中医杂志 1958.2)。 三、治疗原则 1.治以祛邪为原则,采用清热解毒,化瘀排脓为主之法。 清热解毒 热毒为本病之因,整个病程都在重视清热解毒。 化瘀消痈 血瘀为成痈的病理基础,化瘀有助于痈疡的消散,成痈期尤当留意。 排脓 脓已酿成则为热毒盘踞之根,脓净则毒去,在溃脓期须遵“有脓必排”的原则,着意排脓以去邪毒,《红炉点血·肺痿肺痈》说:“法当君以排脓凉血。” 2.审病程,分阶段施治 初期:风热侵犯肺卫——清肺散邪。 成痈期:热壅血瘀——清热解毒,化瘀消痈。 溃脓期:血败肉腐——排脓祛毒。恢复期:阴伤气耗——养阴益气。 邪恋正虚——扶正祛邪。 四.分型论治 (一)初期 1.主证: 卫分症状:恶寒发热,脉浮数而滑,苔薄黄——风热伤卫表,邪正相搏。 肺部症状:咳嗽痰少而粘,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利——热毒薰灼,肺失清肃所致。 2、病机:风热袭表,内犯于肺,肺失宣肃。 3、治则:疏散风热,清肺化痰。 4、方剂:银翘散加减。 5、常用药: 银翘散《温病条辨》: 银花,连翘,薄荷——清热解毒竹叶,芦根——清热止渴;荆芥,豆豉——疏风解表; 桔梗,甘草,牛蒡子——宣肺祛痰止咳。 6、加减:若表证重者,可酌加桑叶,菊花。 表证渐解,内热转甚,咳嗽痰稠黄——可加桑皮,黄芩,瓜蒌皮、冬瓜子等。咳甚痰多者——加大贝母、前胡等。 (二)成痈期 1、主症:热毒蕴结症状:身热转甚,时有壮热寒战——热毒内盛,正邪交争所致。 汗出——邪热迫津外泄。 烦躁——热毒内灼,上扰于心所致。 肺部症状:咳嗽气急——热毒壅肺,肺气上逆。 吐腥臭脓痰——热毒内结,肉腐血败所致。 胸满作痛,转侧不利——肺络受伤,气血壅滞。 口燥、咽干、舌苔黄腻,脉滑数或洪数——皆为热毒蕴结,津液耗伤之征。 2、病机:热毒壅肺,血瘀成痈。 3、治则:清热解毒,化瘀消痈。 本期脓尚未成,是治疗上的关键时刻。若治疗及时,见效较速,但是必须重点使用清热解毒之品,使热清痈散。 另外,还须注意保持大便通畅,因肺与大肠相表里,大便通畅有助于肺气的宣通和肃降,正如《医门法律·肺痿肺痈门》所说:“清热必须涤其壅塞,分杀其热于大肠。令浊秽脓血日渐下移为妙。” 4、例方:《千金》苇茎汤合如金解毒散加减《千金》苇茎汤:清热泄浊、通瘀排脓,用于痈脓已成及已溃,腥臭浊痰,胸中烦满,身热者。苇茎、冬瓜仁、苡仁——清肺泄浊排脓;桃仁——通瘀散结。 如金解毒散《景岳全书》:降火解毒,用于热毒壅肺,发热甚,烦躁,口渴,脉洪大者。组成为桔梗甘草汤合黄连解毒汤。黄芩、黄连、黄柏、山栀——泻火解毒;桔梗、甘草——宣肺排脓。 两方比较,前者偏于泄浊通瘀,后者长于清肺泻火,多配合使用,并可加入银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁等解毒消痈,且用量宜重,15~30克。古用苇茎,今用芦根。 5、常用药: 苡仁,冬瓜仁,桃仁,桔梗——化浊行瘀散结 甘草,芦根——清肺解毒消痈 黄芩,黄连,山栀——清火泻热 银花,鱼腥草,蒲公英,紫花地丁——清热解毒 6、加减 (1)肺热壅盛,壮热,心烦口渴,汗多,尿赤,脉洪数有力,苔黄腻——配石膏、知母以清热; (2)肺伤络痹,胸痛——配乳香、没药、赤芍、广郁金以化痰通瘀和络; (3)痰热蕴肺,咯痰黄稠——配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热; (4)痰浊阻肺,咳而喘满,咯痰浓浊量多,不
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