内科住院病历书模板.doc

内科住院病历书模板 XXX医院住院病历书 住院号：XXX 一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX 民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX 入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分 记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分 病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。 主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续 时间。（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病） 现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的 发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。如：起病的 诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病 起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、 性格等。 既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种史、 传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。 系统回顾： 头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、 咽喉痛、声嘶。 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。 循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风 湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。 消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮 肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。 造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、 黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。 内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双 手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第 二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。 神经精神系统：睡眠及记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等 病史；情绪状态、智能、自知力等。 肌肉骨骼系统：四肢及关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。 个人史：包括社会经历、习惯、嗜好、冶游史等。 婚姻史：包括是否结婚、结婚（再婚）年龄、配偶的健康状况、夫妻 关系等。 月经史：包括初潮年龄、行经期（天）、月经周期（天）、末次月经日 期（绝经年龄）、月经的量和颜色、经期出现的症状。 生育史： 女性：初孕年龄、妊娠、生产次数、人工或自然流产次数，有无难产、 早产、手术产、死产、畸胎、产溽热史，有无采取计划生育措施 等。 男性：子女数、有无采取计划生育措施等。 家族史：包括病人直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）的健康状况； 家族中有无遗传性疾病史。 体格检查 一般检查：包括体温：XX ℃、脉搏：XX 次/分、呼吸：XX 次/分、 血压：XX mm Hg ；病人的发育状况、体型、营养、意识、语 调、语态、面容、表情、体位、姿势、步态等。 皮肤及皮下组织：包括皮肤的颜色、湿度、弹性，有无皮疹、脱屑、 皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕等；毛发的颜 色、曲直、分布等。 浅表淋巴结：包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴 结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结；腋 窝淋巴结（外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中 央淋巴结群、腋尖淋巴结群），滑车上淋巴结；腹股沟淋巴结（上 群、下群），腘窝淋巴结等。 头部检查 头发和头皮：包括头发的颜色、曲直、疏密度，以及有无脱发等；头 皮的颜色、头皮屑，以及有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等。 头颅：包括头颅的大小、外形，以及头部运动有无异常。 眼：包括视力、视野、色觉和立体视的检查；以及眼睑、泪囊、结膜、 眼球，角膜、巩膜、虹膜、瞳孔和眼底的检查。 耳：包括听力检查；以及耳廓、外耳道、骨膜和乳突的检查。 鼻：包括鼻部皮肤的颜色、鼻的外形；有无鼻翼煽动、鼻出血、鼻腔 分泌物、鼻窦压痛、鼻腔分泌物；鼻中隔、鼻腔粘膜是否正常。 口：包括口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、扁桃体、口腔气味，以及 口咽、鼻咽、喉咽、喉和腮腺的检查。 颈部检查：包括颈部外形、颈部姿势及运动、颈部的皮肤、皮下是否 有包块、颈静脉、颈动脉；以及甲状腺、气管的检查。 胸部检查 胸壁：包括胸壁的皮肤、肌肉发育、乳房、静脉、肋间隙，胸壁有无 压痛、皮下气肿；以及胸廓的形态等。 肺：视诊：包括呼吸运动的类型、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。 触诊：包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感的检查。 叩诊：包括患者肺部的叩诊音；肺