内科基本技能(三基).doc

内科基本技能 一、胸膜腔穿刺术(满分10分，最低扣分0.5分) （一）适应证 （二）禁忌症 呼吸功能不全者，但治疗性胸腔穿刺缓解症状者除外。 休克或严重心律失常、不稳定性心绞痛。 凝血功能障碍未纠正或正接受抗凝治疗者。 患者不合作。 疑为胸腔包虫者，以避免感染扩散。 正在应用呼吸机的病人和原有肺大泡者为相对禁忌症。 （三）操作方法 （四）注意事项5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。 6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。 二、腹腔穿刺术(10分，最低扣分0.5分) （一）适应证 （1分） 1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。 2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。 （二）操作方法 （5分） 1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。 2.穿刺点选择 ①通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1.3交点，此处不易损伤腹壁动脉;②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;③包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。 3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。 4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。 5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 （三）注意事项 （2分） 1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过3000ml。 3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。 6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 （四）禁忌证 （2分） 1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。 2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。 3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。 三、腰椎穿刺术 (满分10分，最低扣分0.5分) ㈠适应症 （1分）1．诊断性⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。⑷注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。2．治疗性⑴蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。⑵鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。 ㈡禁忌症 （2分）1．颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。2．穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3．垂危、休克及躁动不能合作者。4．穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。5．高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹 ㈢体位和穿刺点 （1分）1．患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。2．确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第4～5腰椎棘突间隙。㈣术前准备 （1分）1．术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操