内科常见症状门诊诊疗注意点.doc

内科常见症状门诊初诊注意点 持续发热：1、注意时间；2、结合血象（血常规必须的）；3、伴随症状； 持续高热三天，白细胞正常或偏低：根据伴随症状，如咽痛、鼻塞、流涕，轻咳等加上流行病学史，除外扁桃体化脓，体检仅有咽部充血，提示急性病毒性上呼吸道感染。不必应用抗生素，对症即可。如发热六天不退则需复诊。体检注意颈抵抗，有些脑膜炎起病和上感类似仅头痛较重，早期发现颈抵抗行腰穿可确诊。检查腮腺，除外流行性腮腺炎。肝区叩诊、肝大、黄疸提示病毒性肝炎。体温脉搏反常，需除外伤寒。需做相应辅助检查。 持续高热三天，白细胞明显升高：最可能是细菌感染，如1、呼吸道的鼻窦炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎；2、腹腔的胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎盆腔炎、腹膜炎，多伴腹痛等症状。3、泌尿道感染、肠道感染多伴有明显临床症状，诊断不难。要做X线、超声波、尿、便常规等检查。 持续高热二周以上，白细胞正常或偏低，血沉快：除外其它细菌性感染后，首先考虑结核病，询问结核病史，尤其注意有无胸腰活动痛，需做胸片、胸腰椎片、PPD等检查排除隐蔽的骨结核。。其次要除外结缔组织病，常见有系统性红斑狼疮，肌炎和皮肌炎，Still病，干燥综合征及白塞病等，大多可检出特异性自身抗体，或肌酸增高，Still病有周围白细胞明显增高和关节痛，皮疹；还要除外肿瘤性疾病，如淋巴瘤、白血病、霍奇金病、恶性组织细胞病、肾癌、肝癌等。需骨髓穿刺、CT、MRI及病理检查确诊； 持续低热二周以上，白细胞正常或偏高，血沉快：1、感染性心内膜炎。2、结核病。3、布氏杆菌病。4、莱姆病。5、艾滋病。需做相应等检查和流行病学资料。 咳嗽：1、注意急性或慢性；2、干咳，湿咳（有痰）；3、伴随症状； 急性咳嗽干咳：考虑喉、气管-支气管急性炎症；气管异物；肺炎早期；多伴上呼吸道感染症状及发热。需查血常规，X线，气管镜等。 急性咳嗽多痰：考虑急性气管炎；支气管扩张；肺炎后期；可有发热、咯血。需查血常规，X线，CT等。 慢性咳嗽干咳或刺激性咳嗽：考虑胸膜炎；气胸；气管异物；结核；肺肿瘤；可伴低热，胸痛，呼吸困难，咯血，消瘦。需查血常规，血沉，X线，PPD试验，CT，气管镜等。 慢性咳嗽有痰或长期咳嗽：考虑慢性气管炎；支气管扩张；空洞性肺结核；可伴肺气肿，红细胞增多症，杵状指。需查血常规，血沉，X线，CT，痰培养等。 呼吸困难：1分清是肺源性、心源性、血液性、中毒性，或神经性呼吸困难。2、观察呼吸频率：如每分钟超过24次，见于呼吸系统疾病、心脏病、血液病、发热等；如每分钟少于10次，见于安眠药中毒、颅内压增高、尿毒症，肝昏迷等。3、急性突发的呼吸困难有呼吸道异物、喉水肿、气胸、肺梗死；发生较急的呼吸困难有肺水肿、肺不张、呼吸系统感染。发生较慢的呼吸困难有肺结核、肺气肿、肺肿瘤、冠心病、先心病等。 突发呼吸困难伴喉內异物感、梗咽感、干咳，声嘶：提示喉水肿，有感染性如化脓性喉炎，喉脓肿；非感染性如药物过敏，化学气体刺激等。关键在于病史询问。该症可致死。 反复发作的呼吸困难：提示支气管哮喘，有季节性，发作时肺有哮鸣音。需做呼吸功能检查。 突发呼吸困难伴胸闷、咳嗽、紫绀，咳粉红泡沫痰：提示急性肺水肿，有冷汗，四肢湿冷，烦躁不安，听诊肺底湿罗音。可由风心病，冠心病心梗，高血压危象引发的急性左心衰引起。要立即抢救。需心电监测，吸氧，药物治疗等。 癔症性呼吸困难：发作呼吸困难，频率快而表浅（可达80-100次/分），因过度换气发生胸痛和手足搐搦。注意病史，除外器质病变可诊断。 急性腹痛：注意1、起病突然还是逐渐；2、发作性还是持续性；3、疼痛程度；4、部位；5、伴随症状，如发热，恶心、呕吐，腹泻，排尿情况，呼吸困难，胸闷，晕厥，特殊气味等；6、性别、年龄。女性月经情况。关键1、触诊；无论轻重，均要检查。2、检查血常规，尿常规，便常规，腹部B超。必要时检查心电图，肌钙蛋白，心肌酶，胸部X线，妊娠试验等。 急性上腹痛常见情况：1、急性胃炎，多伴肠炎，有饮食不洁史，有阵发性中上腹痛，恶心、呕吐、腹泻，发热等症状。血常规、粪常规有异常。2、急性阑尾炎，早期上腹痛，可有恶心、呕吐，发热，渐转移至右下腹，麦氏点固定压痛及反跳痛。白细胞明显增高，中性粒更著。B超、尿常规有意义。3、急性胆囊炎，多有发作经历，脂肪餐、劳累可诱发，右上腹绞痛持续，可有恶心、呕吐，发热、黄疸等。做血常规，尿常规，B超，肝功能。4、急性胰腺炎，常见，轻症多被忽视，饮酒、暴食可诱发，有明显的上腹痛，可伴恶心，呕吐次数少，1-2次。体检有上腹压痛，严重可有反跳痛，发热，甚至休克。化验血尿淀粉酶、脂肪酶可确诊。血常规、尿常规，B超检查有意义。5、外科急腹症，多症状显著，疼痛剧烈，体征明显，易于诊断。 急性上中腹痛少见情况：1、儿童肠系膜淋巴结炎，先有持续发热或上感症状，有持续的上中腹疼痛，腹