内科：糖尿病的胰岛素治疗.doc

内科：糖尿病的胰岛素治疗 管庆波 山东大学附属省立医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师 张红霞 山东大学附属省立医院内分泌科硕士 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏所致的一种慢性进展性疾病，1型和2型糖尿病胰岛衰竭期必须应用胰岛素治疗,大多2型糖尿病患者随病情发展,在不同阶段都可能需要胰岛素治疗。胰岛素应用目的、原则应尽可能模拟生理性胰岛素分泌。 一、生理性胰岛素分泌模式 胰岛素是调节糖代谢最主要的激素，是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。胰岛素分泌受血糖的调节，血糖升高可立即引起胰岛素分泌增加；血糖降低，则分泌减少。根据对胰岛B细胞分泌胰岛素规律的研究提出了生理性胰岛素分泌模式理论，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌是指24小时持续平稳的胰岛素分泌，用于调节非进食状态下的血糖；餐时胰岛素分泌是指由于进餐后血糖升高刺激胰岛素快速大量分泌，降低餐后血糖。生理情况下每日胰岛素分泌量约48U，其中基础和餐时各占50%左右。胰岛素治疗糖尿病应尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式，降低血糖，使患者血糖得到良好控制，满足机体能量代谢的需要，从而延缓并发症的出现，提高患者生命质量，延长患者寿命。 二 、胰岛素的种类 通常我们根据胰岛素来源和分子结构将胰岛素分为动物胰岛素（如中性胰岛素、万苏林R等）、人胰岛素（如诺和灵、优泌林）及胰岛素类似物（如诺和锐、来得时、优泌乐）。按胰岛素皮下注射起效速度分为超短效、短效、中效、预混、长效胰岛素。临床上常根据胰岛素的类型及作用特点，将常用胰岛素分为以下三类： （一）基础胰岛素　包括中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物。用途为补充基础胰岛素的不足。 1.中效胰岛素:常用制剂低精蛋白胰岛素（NPH）、诺和灵N、优泌林N。特点：①皮下注射，不能静脉注射；②皮下注射后1~3h起作用，最大作用时间在6~12h（存有高峰），持续时间16~24h；③低血糖发生率高。 2.长效胰岛素:精蛋白锌胰岛素（PZI）、特慢胰岛素锌悬液。特点：①单独或与短效混合皮下注射,不能肌肉或静脉注射；②皮下注射后3~8h起作用，最大作用时间在14~24h，持续时间28~36h；③主要提供基础水平胰岛素，存在峰值有发生低血糖可能。 3.长效胰岛素类似物: 包括甘精胰岛素（来得时、长秀霖）。特点：①澄清透明，皮下注射前不需摇匀；②缓慢释放,释放曲线平稳无峰值,注射后1~2h起效，作用时间达24h；③注射时间灵活,每天注射1次；④主要提供基础胰岛素，与NPH比较更有效降低血糖，很少发生低血糖。 （二）餐时胰岛素　包括超短效胰岛素、短效胰岛素，主要用于餐前注射以补充餐时胰岛素不足，控制餐后血糖。 1.超短效胰岛素：为胰岛素类似物，包括诺和锐、优泌乐，使用方法为皮下注射，是胰岛素泵治疗的首选制剂。特点：①皮下注射后吸收快，10～20min起作用，达峰时间快（ 1h达血峰值），与餐后血糖高峰相接近，持续4h，可更好的模拟餐时胰岛素分泌；②皮下注射后随即可进餐；③无免疫源性。对胰岛素过敏者可试用本剂型；④低血糖发生率低。对肝功能差的糖尿病患者使用优于短效胰岛素。 2.短效胰岛素: 包括中性胰岛素、诺和灵R、优泌林R，可以皮下、肌肉、静脉用。特点是：①作用强而快，持续时间短。皮下注射后30min起作用，最大作用时间在2~4h，持续时间6~8h；②可供皮下、肌肉、静脉注射。 (三)预混胰岛素　①动物或人胰岛素预混制剂：含不同比例的短效胰岛素加中效胰岛素, 有30R( 30%短效, 70%中效,或称70/30)、50R( 50%短效、50%中效)起效时间30~60 min,有效时间10~16h。②预混胰岛素类似物：如诺和锐30，含有30%的可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白结晶门冬胰岛素,与预混人胰岛素30R相比生物利用度相似,半衰期相当,但吸收更快,胰岛素峰值水平更高;起效更快,降低血糖的作用更显著，且治疗更方便,更灵活,更少的严重和夜间低血糖。预混胰岛素每日早晚二次注射，使用方便。 三、应用胰岛素治疗的适应证 （一）1型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素（包括LADA）。 （二）2型糖尿病在以下情况下使用胰岛素:①经严格饮食及口服降糖药治疗,血糖仍控制不好,糖化血红蛋白大于7.5%；②出现糖尿病急性并发症者,如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷等；③合并有感染,明显的肝病、肾病、心衰、肺结核等并发症或者需要手术者；④糖尿病消瘦者; ⑤伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症；⑥初发血糖较高（15mmol/L）的2型糖尿病患者；⑦糖尿病妇女妊娠时; ⑧对口服降糖药过敏者。 （三）妊娠糖尿病 （四）继发性糖尿病 四、胰岛素治疗方案和剂量调整 胰岛素治疗方案应该因人而异、量体裁衣、灵活选择和