创伤性检查和特殊性检查知情同意书.doc

深圳市宝安区公明医院 创伤性检查和特殊性检查知情同意书 住院号/门诊号： 患儿姓名 性别 年龄 科室 床号 一、病情、诊断和检查方案 患儿因 等不适症状到我院检查。经治医师对患儿的病史进行了详细询问，对患儿的身体进行了全面而系统的检查。目前对我的小孩病症初步诊断考虑为1、 ；2、 ；3、 ； 4、 。 目前患儿病情：1、危重□ 2、重□ 3、一般□ 患儿在住院期间，根据病情诊断需要，但仍需进一步作以下创伤性检查，以明确诊断： 1、心包穿刺□ 2、硬脑膜穿刺□ 3、侧脑室穿刺□ 4、腰椎穿刺□ 5、鞘内穿刺□ 6、骨髓穿刺□ 7、胸腔穿刺□ 8、腹腔穿刺□ 9、肾脏穿刺□ 10、肝脏穿刺□ 11、关节腔穿刺□ 12、肿瘤穿刺□ 13、身体各部位脓肿穿刺□ 14、血管瘤、淋巴瘤穿刺□ 15、皮肤活检□ 16、其他□ 以及某些特殊检查，如： 1、CT及MRI增强□ 2、甲状腺造影□ 3、直达吼镜检查□ 4、纤维支气管镜检查□ 5、纤维胃镜检查□ 6、十二指肠镜及胆道逆行造影□ 7、结肠镜检查□ 8、直立倾斜试验□ 9、心血管造影□ 10、放射介入治疗□ 11、经食道心房调搏□ 12、脊髓造影□ 13、静脉肾盂造影□ 14、逆行膀胱尿道造影□ 15、关节腔造影□ 16、血管瘤注射治疗□ 17、各器官核素检查□ 18、其他□ 医师已经将目前通用的检查方法逐一向我介绍，结合我孩子的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以上项目检查。 二、创伤性检查和特殊性检查的并发症： 在我明确表示接受该检查／治疗方案之前，医师已经将检查／治疗的方法和检查／治疗中、检查／治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1、多次穿刺； 2、头痛或局部疼痛不适； 3、出血； 4、晕厥； 5、休克； 6、继发感染； 7、造影剂过敏或意外； 8、麻醉意外； 9、心动过速；心跳骤停； 10、心跳骤停； 11、组织、脏器损伤； 12、瘢痕形成； 13、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患儿及其监护人特别注意的其他事项，如： 。 医师已向我详细交待和解释了以上所有检查／治疗风险。这些并发症发生后有可能需要重新操作，也可以导致患儿身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、手术及治疗中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外，手术操作及治疗中还有可能出现其他危险，并且在该过程中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑患儿及其家属利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时。本人 □同意，□不同意 授权医师可以即时处置。 四、免责同意 上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备。并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查／治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 最后本人明确表示 □同意，□不同意 做此检查／治疗。 患儿家属(法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名： (需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)