动静脉穿刺插管术.docVIP

深静脉穿刺插管术 ■适应证 一，监测检查需要方面： 1.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 2.Swan-Ganz导管监测 3.心导管检查明确诊断 二，治疗需要方面 ： 1.外周静脉穿刺困难 2.长期输液治疗 3.大量、快速扩容通道 4.胃肠外营养治疗 5.药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6.血液透析、血浆置换血液虑过术 ■相对禁忌证 1，广泛上腔静脉系统血栓形成 2，穿刺局部有感染 3，凝血功能障碍 4，不合作，燥动不安病人 5，肝素过敏 ■术前准备 1、签署知情同意书 2、消毒剂、麻醉剂、无菌手套及穿刺物品（7F,5.5F,11.5F—单腔，双腔，三腔)准备 3、选择穿刺点（颈内，锁骨下，股静脉） 4、手术部位确定（左/右） 5、术前与患者沟通或镇静镇痛 6、颈内/锁骨下静脉穿刺时降低呼吸机PEEP水平 7、严密监测生命体征 8、测压装置准备 9、体位准备（颈内或锁骨下：去枕平卧，头后仰15-30度，肩部垫一软垫，暴露颈部，将头转向操作者对侧；股静脉：穿刺侧下肢外展外旋30度） 10 穿刺包中物品：包括无菌空巾，消毒刷，注射器，穿刺针，中心静脉导管，导丝，扩皮器，蝶形固定器，缝针及线，无菌刀片。 11 术前给予稀释肝素水或0.9%生理盐水预冲静脉导管 ■穿刺途径及定位 一穿刺途径的选择： 颈内静脉（前路，中路，后路） 锁骨下静脉（锁骨上路，锁骨下路） 股静脉 颈内静脉穿刺 1，中路法： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈动脉外缘约0.5cm处，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向同侧乳头方向。 2，前路法： 胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，在颈总动脉外缘约0.5cm处，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头 3，后路法： 胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点，在锁骨 上缘3~5cm处作为进针点，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 锁骨下穿刺点定位： 穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。沿锁骨下缘进针。保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。 锁骨上径路穿刺点定位： 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm.针干与锁骨或矢状切面呈45°角在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm 股静脉穿刺点定位： 在腹股沟韧带下1.5厘米、扪及股动脉搏动内侧1.5厘米处进针。针头与皮肤呈45度角，针尖指向脐部。 ■操作步骤及方法 第一步：无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套） 第二步：术区消毒、铺巾 第三步：再次确认穿刺部位 第四步：局部浸润麻醉 第五步：定位穿刺，方法：左手定位后，右手 持带注射器（内抽取1-2ml0.9%NS)的穿刺针 ，带负压逐渐进入，当进入后见血，并且确定为静脉血（颜色较动脉血暗淡，往内推无压力） 第六步：置入导引钢丝，方法：左手固定穿刺针，右手置入导引钢丝 ，退出针头 第七步：扩皮, 方法：沿导引钢丝扩皮，退出扩皮器 第八步：置入导管，方法：沿导丝将深静脉导管插入血管内，置管深度13-15cm,并撤导丝，直至导丝末端露出时迅速夹闭导管，以防止空气进入引起栓塞 第九步：排出管道空气，肝素水冲洗导管 第十步：固定，方法：蝶形固定器固定导管 第十一步：影像学确认导管深度（导管尖端于上腔静脉近右心房处） 第十二步：手术后处理（器械处理、利器处理、医疗垃圾处理） 第十三步：医嘱开立、书写记录。 ■并发症（术中） 1、肺与胸膜损伤，气胸是常见的插管并发症之一 　2、动脉及静脉损伤，血肿 　3、神经损伤，常见臂从神经损伤 　4、胸导管损伤 ５、心律失常 ■并发症（术后） 1、 空气，血栓栓塞 2、导管位置异常 3、管腔堵塞 4 、导管感染 ■导管感染预防 １、操作前穿衣、戴口罩、帽子及手套 ２、严格洗手及术区消毒 ３、严格无菌操作 ４、避免多次穿刺（≥3次） ５、避免误穿动脉 ６、避免误入假道 ■导管拔除 一　拔管原因： １、穿刺部位有感染征象、疼痛和不明原因的发热 ２、不需要中心静脉测压、输液 ３、管腔堵塞 二、拔管注意事项： 　拔除导管时，同时行导管、导管管尖及2个不同部位外周血培养。拔除后注意局部消毒处理，穿刺点需压迫15分钟以上，防止出血或血肿 动脉穿刺插管术 动脉穿刺及插管术常用于动脉血气分析，细菌培养，加压输血输液，循环不稳定的血压监测等。 ■适应证 1，危重患者：严重休克，心功能不全，严重高血