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自治区城市医院
医务人员下乡服务工作总结
选送单位：
姓 名：
受援单位：
新疆医科大学第五附属医院
年 月 日
基 本 情 况
姓 名： 族 别： 年 龄： 文化程度： 政治面貌： 健康状况： 专 业： 技术职称： 职 务： 何时参加工作： 现工作单位：
个
人
鉴
定
受援单位鉴定意见
单位及负责人（签章）
年 月 日
受援单位上级卫生局意见
受援地区卫生处意见
单位及负责人（签章）
年 月 日
单位及负责人（签章）
年 月 日
备
注
1、此表一式4份，支援单位、当地卫生部门、选送单位各留一份，上报卫生厅1份
2、此表请自行复制。
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