原发性肝癌患者随访记录表.doc

西安交通大学肝胆外科随访登记表 健康档案号： 建表时间： 原发性肝癌患者随访记录表 姓名： 性别： 出生日期： 职业： 单位： 家庭住址： 电话： 邮编： 诊断（部位）： 首次出现症状日期： 年 月 日 首次就诊日期： 年 月 日 首次确诊日期： 年 月 日 确诊医院： 确诊依据： （1）术后病理 （2）组织活检 （3）脱落细胞学检查 （4）内镜 （5）X线 （6）CT （7）磁共振 （8）超声波 （9）同位素扫描 （10）免疫 （11）生化 （12）临床 病理学类型： （病理号： ） 临床分期： 治疗情况：（1）已治 （2）未治 经治疗情况： （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入 （7）其他（详细说明） 目前治疗情况： （1）手术 （2）化疗 （3）放疗 （4）中药 （5）免疫 （6）介入 （7）其他（详细说明） （8）以上全无 实施手术日期： 年 月 日 首次手术医院： 首次手术性质：（1）根治 （2）姑息 （3）残留 （4）探查 复发： （1）有 （2）无 日期：第1次 年 月 日 第2次 年 月 日 确诊复发依据： （1）术后病理 （2）组织活检 （3）脱落细胞学检查 （4）内镜 （5）X线 （6）CT （7）磁共振 （8）超声波 （9）同位素扫描 （10）免疫 （11）生化 （12）临床 转移： （1）有 （2）无 转移部位 日期：第1次 年 月 日 第2次 年 月 日 确诊转移依据： （1）术后病理 （2）组织活检 （3）脱落细胞学检查 （4）内镜 （5）X线 （6）CT （7）磁共振 （8）超声波 （9）同位素扫描 （10）免疫 （11）生化 （12）临床 肿瘤家族史：1、有 2、无 （1） 关系：①祖父辈 ②父母辈 ③同辈 ④子女辈 更正诊断：1、有 2、无 更正诊断部位 更正诊断日期 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 死亡原因：（1）肿瘤 （2）非肿瘤 死亡地点：（1） 医院（急诊室、病房）（2）家中（3）外地（4）其他（详细说明） 生存期： 年 月 撤销随访管理日期： 年 月 日 撤销随访管理原因：（1）误诊（2）寄居外县（3）寄居外地（4）其他（具体说明） 年 月 日 项目 卡氏评分 医生姓名 备注 目前病情 治疗情况 指导内容 目前病情：（1）稳定（2）好转（3）恶化 治疗情况：（1）未治（2）拒治（3）治疗中（4）定期医学监护 指导内容：（1）督导随访（2）用药（3）饮食（4）康复（5）家床（6）住院（7）出诊 卡氏评分表 100 90 一切正常，无不适或病征 能进行正常，有轻微病征 40 30 失去活动能力，需要特别照顾和帮助 严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁