原发性肝细胞癌介入治疗的现状与进展.doc

原发性肝细胞癌介入治疗的现状与进展 2012-10-29 17:07?来源：世界华人消化杂志?作者：李 臻 等?编辑： 雨声 ??? 0引言 原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系常见恶性肿瘤，具有发病率高、复发率高、预后差的特点，5年生存率极低．HCC早期不论通过肝切除术、肝移植术或介入治疗等，5年生存率均可达到50%左右，但临床中多数患者确诊时已达晚期，且多伴有乙肝、肝硬化，具有外科手术指证者不足25%，目前，采用以介入为主的非手术综合治疗HCC取得很大进展，其疗效已为临床所公认，现就HCC介入治疗的现状和进展作一综述。 1?血管内介入治疗 1.1?经导管肝动脉化疗栓塞术 经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前中晚期HCC治疗的主要方法，原理是通过栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死、缩小，有助于二期切除：同时抗肿瘤药物可在肿瘤局部缓慢释放发挥化疗作用，但起主要作用的是栓塞，此外，对于小肝癌的疗效亦肯定，可与外科切除相媲美，主要适应证：外科无法根治性切除且肝功能尚好，无门脉主干癌栓；肿瘤体积不超过全肝70%；拟二期切除者；外科术后预防性治疗等，无严重肝肾功能障碍者一般均可耐受，TACE不足之处为肿瘤易复发、转移，常需多次治疗，即使完全彻底的栓塞亦不能保证肿瘤完全灭活，残瘤细胞在特定机制调控下可逐渐适应乏氧微环境，血管内皮生长因子高表达，致侵袭转移能力提高，所以控制肿瘤复发与转移是目前HCC研究的焦点。 近年超微导管技术应用实现了肝段或亚肝段栓塞，进一步提高了疗效，日本学者分析了8510例无法手术切除的HCC患者接受TACE治疗，中位生存期为34mo，1、3、5和7年的生存率分别为82%、47%、26%和16%；Varela等报道经TACE治疗的患者，1、2年的生存率分别是92.5%、88.9%，即使伴门脉癌栓者经TACE治疗也可使平均生存时间延长至9.5mo，1年生存率达25%。 1.2?热化疗栓塞 介入术中经导管以温热化疗药、碘化油乳剂进行化疗栓塞，称热化疗栓塞，其原理是基于细胞的热敏感差异，正常细胞加热到45以上开始死亡，而肿瘤细胞一般只耐受40-43℃的温度，温热使细胞膜通透性增强，促进化疗药进入细胞内并在细胞内移行，同时提高癌组织中活性氧含量，杀伤各期癌细胞：亦能快速增加血液中T淋巴细胞及NK细胞的数量，对控制肿瘤转移起积极作用，影响其疗效的因素主要有热化疗时间、温度、灌注液总量及流速、热疗的连续性等，实验证明，科学的灌注液温度为（47.55±0.44），并维持灌注10min，以达到最大杀伤作用；短期有效率和1年生存率分别达到79.2%和50.0%．适应证选择：直径＜3cm原发与转移性单发肿瘤或病灶个数＜3个：直径在3-8cm，病灶数目3个以下者，有大量腹水，重度黄疸和肝功能衰竭者、严重凝血功能障碍者为禁忌，另有学者对门脉栓塞（portal vein embolism，PVE）及肝动脉-门脉联合栓塞术进行了研究，相关研究证实，PVE已广泛用于肝切除术前，疗效肯定；但由于部分HCC病变广泛，即使PVE后残肝仍不能充分代偿功能需要，此时TACE为配合治疗首选方法。 2?非血管介入治疗 主要指经皮穿刺局部消融治疗，即消融针经经皮肝穿刺途径至肿瘤靶区，利用化学和（或）物理方法对瘤床进行毁损，主要包括以下内容。 2.1?化学消融术 2.1.1?经皮瘤内无水乙醇注射： 属化学消融，治疗机制为无水乙醇的蛋白凝固作用和继发微血管栓塞，因瘤灶内阻力低于周围肝组织，无水乙醇可在瘤灶内良好扩散，发挥治疗作用，具有费用低廉、安全、并发症少等优点，可实施于肝区任何部位，对瘤径＜2cm的肿瘤有效率可达90%-100%，等同根治性切除，对于瘤径＜3cm以及肿瘤数目≤3的患者，经皮瘤内无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）后5年生存率可达64.7%，但缺点是对于较大肿瘤往往难以达到彻底灭活，需多次注射；乙醇流向不易控制，易损害门脉、胆管等结构，肿瘤大小、有无分隔、剂量及穿刺准确性等都是影响疗效的因素，新型消融针的问世提高了PEI疗效，其由18G注射针杆和3支可伸缩子针组成，每支子针上有4个注射孔，穿刺进入肿瘤后从母针先端展开伞状子针，乙醇从12个注射孔同时喷射，使弥散范围扩展到直径为5cm的肿瘤，但仍需反复治疗。 无论注射无水乙醇抑或醋酸均可造成组织即刻坏死，从而在注射针周围形成一蛋白坏死膜，限制了药物弥散而难以均匀分布于瘤内，冰醋酸虽弥散性好，但可穿透包膜引起周围组织的损伤，应慎用。法国一项单中心试验表明，荧光CT引导下经皮注射醋酸治疗小肝癌近期疗效较好，风险小，并可用于有腹水及