各专科病历书写要求.docVIP

各专科病历书写要求 [神经内科病历] 病史： 主诉：主要症状、体症加病程（与诊断相呼应） 现病史 首发症状出现的时间（与主诉病程相一至）、起病的缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程长短等。 头痛：部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状、头痛加剧或减轻的因素等。 疼痛：部位、性质、规律、扩散、引起发作加剧的原因，对各种治疗的效果。 麻木：性质、分布、传播、发展过程。 抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作规律、过去治疗情况，间歇期有否其他症状。 瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 过去史： 有无心血管病、代谢及内分泌疾病、外伤、中毒、寄生虫、脑炎史。 四、个人史：嗜好、饮食习惯、工作性质。 体检： 一般体检：同常规病历体检要求。 神经系统检查：运动及感觉。 [呼吸系统] 病史： 主诉：症状、体症加病程。 现病史： 起病时间及缓急。 咳嗽：性质，发生与加的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续时间。 咳痰：性质、24小时数量、粘度、前颜色及气味。 咯血：量各颜色，持续时间。 呼吸困难：性质、程度及了现的时间。 胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的的关系。 有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻飘。 过去史及个人史： 有无吸烟史（吸烟的时间长短及每天几支），过敏性疾病、结核病史和有害粉法吸入史。 体检： 一般体检：同常规病历。 呼吸系统体检要全面： 有无杵状指、气管的位置、有无颈静脉怒张、肝颈回流征、颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发音。 胸廓检查、心肺四诊检查。 [心血管系统] 病史： 现病史； 胸痛：开始发作时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位、与活动关系，引起疼痛及缓解方法。 心悸：诱因及时间。 呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 的头痛、头晕、或间歇性跛行等。 近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物名称、剂量和疗程。 过去史： 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢支、甲亢、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 家族史： 有无高血压史、糖尿病、高脂血症史。 体检； 体位、神志状态、血压（卧位血压与坐位血压有无差别）。心率、呼吸、体温。 有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉搏动异常或血管杂音、颈静脉怒张、肝颈回流症。 心肺四诊。 未梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 有无肝脾肿大，腹部血管杂音。 有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形经斑、皮下结节。 [消化系统] 现病史； 食物情况；有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 腹疼、部位、性质、发生时间、有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便，体温、体位、黄胆及情绪的关系。 恶心、呕吐、：发生的时间、诱因、程度、与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色和气味。 呕吐和便血：数量、颜色、有无拌发全身症状、并注薏便血与粪便的关系。 腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生長速度，有无疼痛、及移动性。 大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 有无发热、体重减轻。 过去史、个人史、家庭史： 有无乙肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年 1