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乙型肝炎母婴传播总论 北京地坛医院　王玲 ? HBV母婴传播阻断失败的重要原因是？ 　　目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途径之一。因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。 ????一、母婴传播在HBV传播途径中的重要性 ????我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBV感染者约1.2亿，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播感染的[1,2]。对于HBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV[3]，而感染HBV的时间是发展成慢性HBV携带者的重要相关因素。宫内感染者几乎100%发展为慢性HBV携带者，新生儿期感染为90%，＜2岁时感染为75%～80%，3～5岁时为35%～45%，6～14岁时为25%，免疫力低下的成人为3%～5%[4,5] 。这些慢性HBV携带者中，25%以上将可能发展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性肝癌。而且，这些HBV携带者和肝病患者又会造成HBV新的水平传播和垂直传播，传染源不断增加，后果十分严重。因此，母婴传播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位。预防新生儿HBV感染能明显减少严重肝病的发生率，从而大大减轻社会和家庭的负担[6]。 ????HBV的母婴传播途径有三条：宫内感染、产时感染、产后感染。 ????二、HBV母婴传播方式及其机制 ????（一）HBV的母婴传播方式及概况 ?????（1） 宫内感染比预想的要高 ?????HBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的HBV。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过5%，但自20世纪80年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫预防方法的应用，发现HBV的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低。对于携带HBV母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时HBV DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率＞20%，即便联合高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG），仍有10%～20%的婴儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大部分是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文献报道的HBV产前传播宫内感染率是4.4%～23.5%[1]；而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%～36.7%[7]。 ????（2） 产时感染是母婴垂直传播的主要途径 ????产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBV。大量的流行病资料认为产时感染是HBV母婴传播的主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV。 ????（3） 产后感染通过产时和产后给新生儿注射乙肝疫苗和HBIG己取得较好的预防效果 ????产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的HBV。产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。己有资料表明，HBsAg阳性母亲的初乳中有较高的HBV检出率，HBsAg和HBeAg双阳性母亲的初乳中HBV DNA检出率达80%～90%[8, 9]。有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合免疫，母乳喂养的婴儿6月龄和1岁时HBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿，而抗HBsAg阳性率低于人工喂养儿，但由于例数较少，无统计学显著性。 ????由于HBV的产时和产后母婴传播通过给新生儿注射乙肝疫苗和HBIG己取得较好效果，因此目前对HBV母婴传播的研究重点放在宫内感染上。 ????（二）宫内感染的机制及影响因素 ????宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中、晚期。 ???（1） 宫内感染的发生机制 ????1998年我国学者徐德忠等[10, 11]综合国内外研究成果，首次提出HBV宫内感染存在两条途径：血源性和细胞源性途径。 ?????血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染。 ?????细胞源性途径：是根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛细血管内皮细胞）的HBV感染与宫内感染有非常显著联系（OR=18.46，P=0.0002），认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程。后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说[12]。 ?????（2） 影响HBV宫内感染的因素因素很多 ?????①母亲HBV复制的程度 ????在乙肝病毒血清学标志物中HBeAg和HBV DNA是反应病毒在母体内复制活跃程度的指标。有学者在研究孕妇HBV感染状态与胎儿感染的关系时发现，HBeAg和HBV DNA阳性孕妇引产胎儿54.5%发生宫内感染，而HBeAg和H