乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南.docVIP

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)中华医学会妇产科学分会产科学组乙型肝炎病毒(hepatitis?B?virus，HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半)，如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12?h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis?B?immunoglobulin，HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。一、HBV感染的临床诊断慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每6—12个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率3％.，多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗．HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗．HBc)，可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。HBsAg阳性，表明病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs是中和抗体，血清抗一HBs水平≥10?mIU／ml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV?DNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30％左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳)，甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳)，HBV?DNA低于检测下限，即所谓“HBV?DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV?DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。 二、慢性HBV感染者的孕期管理1．妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制儿生长，使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用口1，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药瞳]，孕中晚期使用对胎儿无明显影响b拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV一母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷口]。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。 表1?HBV血清学标志物及其临床诊断意义 2．孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1～2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(80?U／L)、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1～2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍(80?U／L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。 3．孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％一85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗．HBsH?o；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200—400?U的HBIG不可能降低HBV病毒量p1；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播M41。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。 4．孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98％一100％¨-9』。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。‘HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5％一15％发生慢性HBV感染¨?。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播¨“”J，但这些研究有的病例数很少¨0|，有的对照组新生儿可能没有正规预防‘11]