学平险视频会议材料.ppt

目 录 学平险业务发展面临的市场环境 学平险业务发展指导思想 学平险业务发展工作目标 学平险业务拓展指引 学平险业务方案示例 学平险业务发展面临的市场环境 社保部门的态度：全居医保是大势所势，但是对于商业保险公司销售补充学平险业务有的表现出事不关己的套度，也有的社保愿意与商业保险公司合作推动，如将意外伤害保险及附加意外门诊医疗单独拿出来联合财政局、教育局共同招标或委托原承保的商业保险公司承办。 教育部门的态度：利益断流、不情愿，但必须按照政府要求协助社保完成学生居民医保保费的收集、上缴工作 2008年秋季学平险业务拓展指引 2008年秋季学平险业务拓展指引 2008年秋季学平险业务拓展指引 销售模式一：保险公司与社保合作，在其征收居民医保个人缴纳部分的同时，一并收取学平险保费，再由社保将这部分学平险保险费转交保险公司。社保和商业保险公司各自承担居民医保政策和保险条款规定的赔付责任 销售模式二：政府主导商业保险公司运作，但不改变传统的学平险渠道，依然由教育部门协助开展。 销售模式三：独立于社保、教育系统之外，选择其他渠道销售 销售模式四：直销 解读：天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定 第三条　建立和实施城镇居民基本医疗保险制度，应当遵循下列基本原则：（一）城镇居民基本医疗保险的筹资水平、保障标准应当与我市经济发展水平、各方承受能力相适应，从低水平起步，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；（二）坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；（三）城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助；（四）城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和支付。 析：作为社会保障体系建设的组成部分，居民医保政策同样沿袭了城镇职工基本医疗的“低水平、广覆盖”的原则，为商业补充保险留下了广阔的空间。 解读：天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定 第十条　学生、儿童每人每年100元，个人缴纳60元，政府补助40元 第二十条　城镇居民基本医疗保险报销范围，按照城镇职工基本医疗保险报销范围以及补充增加的儿童用药、儿科诊疗项目和医疗服务设施目录执行 第二十一条　在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的住院医疗费，其他城镇居民发生的10万元以下的住院医疗费，按照下列标准报销： （一）三级医院，起付标准为500元，报销比例为50％；（学生55%） （二）二级医院，起付标准为300元，报销比例为55％；（学生60%） （三）一级医院（社区卫生服务中心），报销比例为60％（学生65%） 城镇居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。（析：与传统学平险附加意外医疗、附加疾病医疗条款相比，居民医保的起付标准即绝对免赔额高于学平险、而给付比例远低于学平险。给商业补充学生医保留下了空间。可补充：起付线、增加给付比例，封顶线18万元以上的高额补充） 解读：天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定 　第二十五条　下列费用，不属于城镇居民医保险基金支付范围：　　（一）普通门诊医疗费用；（补充：意外门诊）　　（二）在非定点医院住院费用；　　（三）不属于城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用；　　（四）因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用；　　（五）自杀、自残所发生的医疗费用；　　（六）在境外和国外发生的医疗费用；　　（七）因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用； （补充：非责任事故意外伤害医疗）　　（八）国家和本市规定不予支付的其他费用。　　　　 解读：天津市城镇居民基本医疗保险实施细则 第十三条 参保城镇居民患病住院治疗期间跨结算年度的，本人只支付一次住院起付标准的费用，两个年度的最高支付限额分别按照各年度的规定标准执行。 第二十条? 城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满3年不满5年，并且未报销任何医疗费用的，免除当年度住院起付标准费用的50%；满5年以上，并且未报销任何医疗费用的，免除当年度住院起付标准的费用。析：与城镇职工基本医疗保险、新农合不完全相同。 解读：天津市学生意外伤害附加保险实施细则 □前提条件：参加城镇居民基本医疗保险的学生，享受学生意外险待遇。自2008年4月1日起实施。 □保费及其来源：每人15元，由城镇居民基本医疗保险基金划拨，无需个人交纳 □保险责任：意外伤害、意外残疾、意外医疗 □组织保证：2008年开始，学校按照规定统一组织学生参加城镇居民基本医疗保险和学生意外伤害附加保险，不再统一组织学生参加商业意外伤害保险。 □操作模式：