实用内科学14版-第15篇-内分泌系统疾病-第2章-第10节.docx

PAGE \* MERGEFORMAT1093 第十节 尿崩症 高鑫 尿崩症（diabetes insipidus）是指抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴多饮、低比重尿和低渗尿。 【病因与发病机制】 （一）ADH的作用机制 ADH源自血管加压素（VP），它们在下丘脑视上核、室旁核神经元内合成，其最初产物是前激素原。进入高尔基体内形成激素原并被包裹在神经分泌囊泡内。囊泡沿神经垂体束轴突流向神经垂体，在流动过程中通过酶的作用产生活性九肽，即ADH，亦称之为精氨酸血管加压素（arginine vasopressin，AVP）和一种分子量为10 000kDa的39肽运载蛋白，又称神经垂体素（neurophysin，VNP）以及一种由39个氨基酸组成的糖肽（vasopressin glycopeptide，VGP）。AVP沿丘脑-神经垂体束下行至末梢，贮存于神经垂体中。近年来发现AVP纤维也见于正中隆起外侧带，并可以分泌到垂体门脉系统、第三脑室底部及脑干血管运动中枢等处。 AVP的主要生理作用是促进肾集合管和远曲小管后段对水分子的重吸收，AVP通过与集合管细胞膜上的V2受体结合而激活腺苷酸环化酶起作用，促进水从管腔向间质流动，而不影响溶质的排出，浓缩尿液成为高渗，维持渗透压和体液容量的恒定。其作用机制与其他蛋白质激素相同，须通过cAMP系统，AVP在血浆中的浓度很低，并无血管活性作用，但高浓度的AVP可作用于V1受体引起血管收缩，可能是对严重低血压和低血容量的反应。 血浆和尿液中的AVP浓度可以用放免方法测定。在随意摄入液体的情况下，神经垂体含有近6单位或18nmol（20μg）的AVP，外周血AVP浓度在2.3～7.4pmol/L（2.5～8ng/L）。血浆AVP浓度具有昼夜节律变化特点，深夜及清晨最高，午后最低。正常给水时，健康人24小时从垂体释放AVP 370～1400pmol（400～1500ng），从尿中排出23～80pmol（25～90ng）。禁水24～48小时后，AVP的释放增加3～5倍，血和尿中水平持续增加。AVP主要在肝脏灭活，近7%～10%的AVP以活性形式从尿中排出。 （二）AVP释放的调节 1．渗透压感受器 AVP的释放受多种刺激的影响。正常情况下AVP的释放主要由下视丘的渗透压感受器调节。渗透压变化刺激AVP的产生与释放。血浆渗透压变化与AVP释放的反馈调节机制使血浆渗透压维持在狭小范围内。正常人AVP释放的渗透压阈值是280～284mOsm/kg H2O。发生利尿时的AVP释放的渗透压阈值是287mOsm/kg H2O。开始口渴的血浆渗透压阈值是290～294mOsnr/kg H2O，此时的AVP浓度可达到5ng/L，而肾脏也达到了最大的抗利尿效果。此后，即使AVP浓度再升高，抗利尿效果亦不再增强。 2．容量调节 血容量下降刺激左心房和肺静脉张力感受器，通过减少来自压力感受器对下视丘的张力抑制性冲动而刺激AVP释放。除此之外，正压呼吸、直立、温热环境所致的血管舒张均可激发这一机制恢复血容量。血容量减少可以使循环AVP浓度达到高渗透压所致的AVP浓度的10倍。 3．压力感受器 低血压刺激颈动脉和主动脉压力感受器，可以刺激AVP释放。失血所致的低血压是最有效的刺激。此时血浆AVP浓度明显增加，同时可以导致血管收缩，起到恢复血容量、维持血压的作用。通常血容量减少10%时，就可通过反射机制促发AVP的释放，随血容量降低的程度，血中的AVP浓度可达到正常的10倍。 4．神经调节 下视丘许多神经递质和神经肽具有调节AVP释放的作用。如乙酰胆碱、血管紧张素Ⅱ、组胺、缓激肽、γ-神经肽等均可刺激AVP的释放。随着年龄增高，AVP对血浆渗透压增高的反应性增强，血浆AVP浓度呈进行性增高，这些生理变化可能使老年人发生水钠潴留和低钠血症的危险性增高。 5．药物影响 能刺激AVP释放的药物包括：烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药。乙醇可以通过抑制神经垂体功能产生利尿作用。苯妥英钠、氯丙嗪可抑制AVP的释放而产生利尿作用。 （三）AVP对禁水和水负荷的反应 禁水可以使渗透压增高而刺激加压素释放。禁水后最大渗透压随着肾髓质渗透压的变化而改变。正常人禁水18～24小时后，血浆渗透压很少超过292mOsm/kg H2O，此时血浆AVP浓度增加到14～23pmol/L（15～25ng/L）。禁水后可抑制AVP释放，正常人饮水20ml/kg的水负荷后，血浆渗透压至281.7mOsm/kg H2O。 （四）AVP释放和渴觉的关