南宁诊所申请材料.doc

南宁市医疗机构设置可行性分析报告 1、基本情况： 申请人姓名 ，性别 ，年龄 ，医师级别 ，职称 ，执业类别： ，专业： 。身份证号码 。选址： 城区 路 。 拟设机构名称 ，服务方式 。 2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历： 3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析： 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况： 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）： 姓名 性别 专业类别 科 目 资 格 毕业院校 原执业单位 设置单位（签章）： 申请设置人： 申请日期：20 年 月 日 南宁市医疗机构设置可行性分析报告（示范文本） 1、基本情况： 申请人姓名 张三 ，性别 男 ，年龄 30 ，医师级别 执业医师 ，职称 主治医师 ，执业类别： 临床 ，专业： 内科 。身份证号码 450100XXXXXXXXXXX 。 选址：南宁市青秀区XX路东二里XX号。拟设机构名称 南宁张三内科诊所 ，服务方式 门诊服务 。 2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历： 19