急性肠系膜缺血的早期诊断.docVIP

急性肠系膜缺血的早期诊断 北京大学人民医院 楼滨城 ? 急性肠系膜出血的误诊率高，据相关文献不完全统计，急性阑尾炎误诊率是 3.14 ，急性胰腺炎是 11.28% 。但是肠系膜出血， 3 篇文献中误诊率分别是 58.1% ， 63.4% ， 57.1% ，都在 50%-60% 之间。 一、肠系膜血管解剖 （一）肠系膜上动脉：其走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在 肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，进而使供血肠管缺血坏死，称为急性肠系膜上动脉栓塞，是急性肠系膜上动脉缺血的主要类型。 （二）肠系膜下动脉：起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端数厘米处，直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧 1/3 、降结肠、乙状结肠及部分直肠。 （三）肠系膜上静脉：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。 二、急性肠系膜缺血的概述 （一）急性肠系膜缺血的分类：肠系膜动脉栓塞（ MAE ），约占 40%-50% ；肠系膜动脉血栓（ MAT ），约占 25%-30% ；肠系膜静脉血栓（ MVT ），约占 5%-15% ；非阻塞性肠系膜缺血（ NOMI ）约占 20%-30% 。 （二）概况：急性肠系膜缺血发病率低，占胃肠道疾病的 1% ，急诊入院的 0.1% ，但死亡率高，约占 60%-80% ，误诊率高，约 50%-60% 。具有起病急、隐匿、发展快的特点，如及时诊断，死亡率约是 0%-10% ，在 6-12 小时之内诊断 ，死亡率约是 50%-60% ， 24 小时以后诊断，死亡率约是 80%-100% 。 （三）发病—确诊时间：据马氏总结的 168 例，其中个案组 40 例，多例组 128 例，得出：个案组发病后确诊时间为 5-216h ，平均 73h ；多例组中 64 例，为 2-168h ，平均 40.7h ，另外 101 例 ，无明确范围，确诊时间平均 52.55h 。故 90% 死亡是因延误诊断而致。 （四）急性肠系膜缺血各类型特点 ⒈肠系膜动脉栓塞（ MAE ）：最常见，约占 40% ～ 50% ，大部分栓子来自心脏，常见的原因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。由于肠系膜上动脉呈锐角从腹主动脉发出，其栓塞最为常见，发生率远高于腹腔干和肠系膜下动脉栓塞。动脉栓塞所致急性肠系膜缺血起病最为急骤，腹痛剧烈，诊治时间窗窄，处理很棘手。 ⒉肠系膜动脉血栓（ MAT ）：动脉血栓形成多继发于原有的严重动脉粥样硬化，占急性肠系膜缺血（ AMI ）的 25% ～ 30% 。可耐受单支主干或侧支缺血，但如最后一支主要供血血管一旦中断，将会造成比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死。因此，动脉血栓形成所致的 AMI 起病可能更为隐匿，如果最后供血的血管一旦中断，肠道缺血、坏死范围更广泛，预后也更差。 ⒊肠系膜静脉血栓（ MVT ）：其发生率相对较低，占 5% ～ 15% ，其中 90% 以上的血栓位于肠系膜上静脉，可分为原发性和继发性两类。原发性 MVT 约占 20% ，与先天性凝血功能障碍有关。多有 AT- Ⅲ、蛋白 C 、蛋白 S 缺乏 , 发病前多有下肢深静脉血栓形成史，原发性 MVT 可认为是全身性静脉血栓形成的一个组成部分。有人报告 2 例年轻的 MVT 患者， 1 例仅 32 岁，发病前 3 年曾有右下肢深静脉血栓史，本次病后查 AT- Ⅲ、蛋白 C 均明显低于正常但以上检查尚未普及，仅少数医院开展，另有 1 例既往有血栓性静脉炎史。继发性 MVT 多因某种疾病导致的血液高凝状态，约 81% 可找到诱因。例如 : 腹腔脏器炎性疾病、腹部手术或外伤后、肝硬化门脉高压、脾切除、恶性肿瘤、高凝状态、心脏病及口服避孕药等。 MVT 可引起肠黏膜水肿、局部脱落出血，当引流的黏膜和及其下层的动脉受压闭塞时可导致肠缺血、肠坏死。 MVT 的预后相对较好，住院病死率为 32% ～ 44% ⒋非阻塞性肠系膜缺血（ NOMI ）：特指那些由交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致，常见于危重症、休克、感染、心脏手术后及高龄等病人。任何导致血压下降或休克的因素，均可能诱发本病。 NOMI 占 AMI 病因的 20% ～ 30% ，血管收缩反应在初期为可逆性改变，但晚期即使去除诱因，也无法纠正。 NOMI 预后不佳，总病死率 70% 以上。 ⒌其他病因：肠系膜上动脉瘤或夹层、主动脉夹层致肠系膜缺血和医源性肠系膜动静脉损伤等，上述病因虽然少见，但应提高警惕，有助早期诊断。 三、个案报告 （一） M