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慢粒治疗必威体育精装版要点（专家讲座整理） 各位病友大家好，本人在3月17日参加了一场关于慢粒疾病的公益讲座，专家是浙大附一院的血液科主任金洁教授。在访谈中金洁教授提到的关于慢粒的要点让我受益匪浅，使我对慢粒治疗有了全面了解，我会把相关重点写出来，供大家参考。 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的出现，使慢粒成为了慢性病 倒退6、70年，如果得了慢粒，就几乎是被判了死刑，因为那时还没有治疗慢粒的有效药物。之后，60年代最早出现的治疗慢粒的药物是马利兰，患者中位数生存期维持在2到3年，由于副作用很大，现在已经不再使用。之后羟基脲出现，使得生存期往后顺延了一点，羟基脲现在大家还都在用，它压血象来的比较快，吃上几天就可能会开始下降，但是总体来讲，它不能够改善疾病的病程，“魔术子弹”这说明了在慢粒治疗中它起到很重要的作用。 慢粒发病机制阐明和酪氨酸激酶抑制剂的应用已使慢粒成为预后最好的白血病类型，慢粒的中位生存期估计为20年，甚至更长，慢粒治疗也逐渐转变为一种慢性病治疗以及更深的分子学反应、提高生活质量及功能性治愈。虽然酪氨酸激酶抑制剂已经成为慢粒的一线治疗，但还是有部分患者使用一代酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼，即格列卫）治疗疗效不满意，归纳起来主要原因有3点：依从性欠佳、不耐受或耐药、换药不及时。 依从性就是指患者是不是按照医生的指导按时按量服药和定期监测。持续和足够的剂量是酪氨酸激酶抑制剂最佳疗效的必要条件，慢粒治疗可能是终身的，患者的依从性至关重要。在一般情况下，对治疗依从性好可以使治疗效果不佳的风险降低26%，依从性良好的病人获得良好治疗效果的可能性是依从性差的病人的3倍。 慢粒患者该如何坚持定期监测，金洁教授给出了明确的时间建议： 血液学反应监测：每周进行一次，直至确认达到稳定的完全血液学反应 ，随后每3个月进行一次，除非有特殊要求； 细胞遗传学反应监测：每3-6个月进行一次，直至确认达到完全细胞遗传学缓解之后仍应每3-6月监测一次，持续两年随后每12个月进行一次； 分子学反应监测：每3个月进行一次，直到获得稳定主要分子学反应，随后应每6个月检测1次，若发现BCR-ABL升高，应当每1-3月检测1次 不耐受是指服药以后有骨头疼、肌肉酸痛、白细胞下降很明显、乏力很明显、水肿等不良反应，不能坚持治疗，这与药物的副作用有关。研究显示：6%的患者由于发生了不良反应而中断了伊马替尼的治疗。伊马替尼治疗的不良反应的发生情况从研究数据来看主要是：60%的患者发生水肿；大于50%的患者发生胃肠道的不良反应，如恶心、腹泻、呕吐等；大于15% 的患者发生了3/4级血液学不良反应事件，如：中性粒细胞减少，血小板减少，贫血等。 不耐受的病人应尽早换二代的酪氨酸激酶抑制剂，以达沙替尼为例：从伊马替尼不耐受到达沙替尼开始用药的3个月以内有79.3%的病人可以获得主要的分子学的反应，反应比一代TKI要快很多。在3到6个月的时间有81%的病人获得了分子学的反应。在18个月以后换二代的话这个时候获益要小一点，所以由于一代TKI治疗以后出现不耐受，早换药获益要早一些、多一些。 一代TKI耐药原因比较复杂，与基因突变和SRC家族激酶无效有关，二代TKI能抑制大多数伊马替尼耐药突变，达沙替尼抑制基因突变比尼洛替尼更多一些，效果也好一些。 换药不及时也是一代TKI疗效不满意的主要原因之一，伊马替尼治疗失败时，首先要评估依从性、考虑突变分析、评价药物相互作用等调整治疗方案，此时可考虑换用二代TKI，越早换，获益越多。 判断伊马替尼治疗失败,可参考以下指标: 3月：未达到完全血液学反应（CHR） 6月：未达到细胞遗传学反应（CyR） 12月：未获得部分细胞遗传学反应（PCyR） 18月：未获得完全细胞遗传学反应（CCyR） 治疗任何时期： 血液学复发（CHR丧失） 丧失获得的细胞遗传学反应（CCyR） 出现BCR-ABL激酶突变 出现Ph染色体以外的其他克隆染色体异常 IRIS研究7年随访数据显示：接受伊马替尼治疗的患者中，18%的患者未获得完全细胞遗传学反应（CCyR），17%获得CCyR的患者失去曾经获得的反应，而且有14%维持CCyR的患者无法获得主要分子学反应（MMR），总计约50%的患者未达到治疗目标，该部分患者疾病进展的风险更高。如果患者进展至加速/急变期，则中位生存时间仅为1-2年。研究结果表明，未达到治疗目标的患者存在疾病进展风险。 伊马替尼疗效欠佳的比例是随着治疗时间不断增加的，疗效欠佳则是意味着失败。现在治疗要求三个月分子学缓解在10%以下，如果在10%以上长期生存期跟在10%以上的病人有明显的差别。原来格列卫疗效欠佳时，会增加格列卫的剂量，比如说原来400毫克就增加到600毫克，现在一般不主张加量，而是推荐换药。 使用伊马替尼治疗时，早期分子学反应