民勤县人民医院骨髓纤维化-培训课件.pptx

原发性骨髓纤维化 民勤县人民医院 赵伯元 概述 1.概述 2.发病机制 3.临床表现 4.实验室检查 5.诊断、鉴别诊断 6.治疗 7.预后 概述 原发性骨髓纤维化是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤,表现为不同程度的血细胞减少和/或细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化和髓外造血,常导致肝脾肿大。 PMF按疾病进展分为纤维化前期和纤维化期。特点 PMF可与其他类型MPN相互转化,晚期骨髓衰竭,少数转化为急性白血病。 病因 本病病因不明,与接触苯或电离辐射有关,某些病例呈常染色体隐性遗传趋势 发病机制 正常血细胞有的含G6PD （葡萄糖6-磷酸脱氢酶）同工酶A，有的含同工酶B.但骨髓纤维化时血细胞只含有一种 G6PD 同工酶，提示骨髓纤维化时血细胞来自一个干细胞克隆。增生的血细胞引起骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，释放血小板衍化生长因子（ PDGF ）及转化生长因子β（TGF- β ） ，剌激原纤维细胞的分裂和增殖。现认为肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是本病特有的表现。 临床表现 一、症状 本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年人，30%患者确诊时无临床表现。 1、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。 2、进展期和晚期：多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。 二、体征 皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。 实验室和其他检查 （一）血液  贫血属正细胞正色素性，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在 0.02~0.05 之间，白细胞数增多或正常，但很少超过 50 k/ul 以上，以成熟粒细胞为主，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。约 70% 患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，无 Ph 染色体。 晚期血小板和白细胞减少。 血液生化 　血清LDH升高,血尿酸升高,球蛋 白增多,血沉增快。血、尿中组胺含量增加。 骨髓 骨髓涂片因骨质坚硬,常呈“干抽”现象。 病程早期,常见骨髓有核细胞明显增生,特别是粒系和巨核系细胞,但后期增生低下,可局灶性增生。 骨髓活检:是诊断PMF最重要的检查。主要病理改变以非均匀一致的纤维组织增生为主。 PMF患者治疗6个月前后骨髓组织切片免疫组织化学染色图1a:治疗前造血组织内以纤维组织增生为主,造血组织减少,可见多形巨核细胞灶及个别单圆核巨核细胞,巨核细胞CD34+染色阳性;图1b:治疗后造血组织内可见散在分布之纤维母细胞,异常巨核细胞减少,部分纤维母细胞CD34+染色阳性 外周血和骨髓CD34+细胞 对于已诊断的PMF患者,如骨髓或外周血原 始细胞达10%~19%,免疫组化显示CD34+细胞集簇数量增多提示加速期,原始细胞≥20%为急性转化。 细胞遗传学和分子生物学检查 至今未发现PMF有特征性的细胞遗传学或分子生物学异常。30%的患者有克隆性染色体异常, del(13)(q12-22)或der(6)t(1;6)(q21-23;p21.3)高度提示PMF,但不能确诊PMF;其他染色体异常包括del(20q)、+1q、+9及+8等,del(7q)、del(5q)可见于接受细胞毒药物治疗的患者。约50%的纤维化期PMF患者存在JAK2V617F点突变,但此突变也见于95%以上的PV及约50%的ET。 10%的PMF还可出现MPL W515FK/L突变,但此突变也可出现于ET。纤维化前期此二者突变的发生率不清楚。JAK2V617F、MPL W515FK/L突变可鉴别PMF与反应性骨髓纤维化,但不能与其他类型MPN鉴别。最近Tefferi等报道MPN的TET2突变,进一步促进了MPN的研究。 国内对原发性骨髓纤维化的诊断标准（1991）如下： 　　1、脾肿大； 　　2、可有贫血，外周血涂片可出现幼粒一幼红细胞； 　　3、骨髓穿刺多次干抽或呈增生低下； 　　4、肝、脾、淋巴结病理检查有造血灶； 　　5、骨髓活检病理切片显示胶原及网状纤维增生。 　　前4项中任何两项加第五项，并能排除继发性骨髓纤维化者可诊断为PMF。 2008年WHO的诊断标准： PMF诊断必 须符合所有的3个主要标准和2个次要标准