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钙受体激动剂 calcimimetics 1.苯烷基胺类化合物 2.模仿、增强细胞外Ca2+作用 3.以 NPS R-467 和 NPS R-568 为代表,后者的效力是前者 的2倍;美国安进AMG-073 降钙素分泌↑ 甲状旁腺组织增生↓ 钙受体激动剂 治疗肾性骨病 血PTH ↓ 钙浓度↓ 减少成骨活性↓ 破骨细胞活性↓ 破骨细胞活性↓ 骨骼重吸收↓ 3.活性维生素D3及其衍生物 活性维生素D3 肠道吸收Ca↑ 血钙↑ PTH↓ 甲状旁腺 前PTH原基因转录↓ 前PTH原mRNA↓ 细胞内Ca2+浓度 甲状旁腺 细胞增生↓ 使用1,25(OH)2D3的指征 重度甲旁亢 PTH 600pg/dl 正常值5倍以上 口服冲击或静脉注射 极重度甲旁亢 PTH 1200pg/dl 正常值10倍以上 药物治疗往往无效 重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法 1. 口服冲击疗法: PTH 600pg/dl 2 - 4 μg/次 腹透 2次/周 血透 2~3次/周 PTH 1200pg/dl 4 - 6 μg/次 2. 静脉注射疗法:适用于血透患者 PTH 600pg/dl 2 - 4 μg/次 PTH 1200pg/dl 4 - 6 μg/次 血透时 静脉注射1,25(OH)2D3的禁忌征 1.中重度高钙血症或有高钙血症症状,血钙﹥3.0mmol/l 2.血磷﹥ 2.3mmol/l 3.钙磷乘积﹥ 70 上述情况经治疗纠正后可以静脉使用。 1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败 1.高磷血症 降磷治疗 2.高钙血症 低钙透析 口服1,25(OH)2D3 高磷和高钙发生率分为70%和75%。 静脉用药发生率相对较低。 新型VitD3衍生物 特点: 1.显著降低PTH合成及释放,无高血钙 2.保留活性维生素D参与VDR结合的A 环 3.修改D环和侧链 新型VitD衍生物 改变VitD结合 蛋白 DBP的 亲和力 与其他载 体如脂蛋 白结合 改变细 胞摄取 活性代谢 产物细胞 内聚集 独特的膜 结合受体 mVDR激 活非基因 途径 不同的降 解灭活速 度 改变VDR-RXR性状 几种新型VitD衍生物 1. 1-α 羟维生素D2:Hectoral,肝内代谢,不引起血钙升高,使 用时不需调整钙磷结合剂剂量。(Goodman WG等,2001) 2. 22-oxa-1,25(OH)2D3:OCT,短暂刺激肠道对钙吸收,很少 产生高钙血症,主要聚积在甲状旁腺细胞内,通过抑制甲状旁腺 细 胞的生长减少PTH分泌。(Schroeder NJ等,2000) 3. 19-nor-1,25(OH)2D2:Paricalcitol,抑制尿毒症甲状旁 腺生 长和分泌,上调肠道VDR表达作用弱,不易引起高血钙、高 血磷。(Takahasih F等,1997;Martin KJ等,1998) 4. 2β-1,25(OH)2D3:ED71,增加骨形成,降低骨吸收,增加 骨密度。 5. 24,25(OH)2D3:可不依赖血钙水平而直接抑制PTH对骨的作用。 化学性甲状旁腺切除 选择性经皮乙醇注射注射适应征 1. 血清钙浓度正常,但血清PTH400pg/ml 2. 血清学指标、影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病 Fukagawa M等,1999 1.增生甲状旁腺腺体数量 3 个 iPTH 2000 pg/dl,疗效差 2. 部分难治性继发性甲旁亢外科手术疗效优于乙醇注射 3. 有些患者需配合活性维生素D3 冲击 4. 定期检查iPTH 及生化指标,合理调整药物以巩固疗效 需要注意 甲状旁腺手术切除 手术方案 1.甲状旁腺次全切除:4枚甲状旁腺切除3枚,术后易复发( 30% ) 2.甲状旁腺全切:易出现术后甲状旁腺功能减退 3.甲状旁腺全切+前臂种植:经富永芳博证实,复发率5%,疗效获国际公认 甲状旁腺手术切除适应征 有明确的继发性甲旁亢证据,排除铝中毒 有下列任何一项者 1. 持续高钙血症,血钙11.5mg/dl 2.严重高PTH:iPTH﹥300pg/ml,高AKP 3. Ca×P 70,伴异位钙化证据 4.难治性瘙痒 5. 进行性骨骼、关节疼痛,骨折或畸形 6. 甲状旁腺肿大 7.对内科治疗抵抗; 继发性甲旁亢对内科治疗抵抗指标 (1)高血钙﹥2.88mmol/l; (2)高PTH﹥5倍正常值; (3)持续高AKP; (
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