实用糖尿病急性并发症的诊断与治疗-培训课件.pptx

糖尿病急性并发症的诊断与治疗 梅州市中医医院 门急诊 张鹏 国际糖尿病联盟(IDF)统计全球糖尿病患病严峻 /sites/default/files/ZH_6E_Atlas_full.pdf 美国糖尿病患病率呈逐年上升趋势 /diabetes/statistics/prev/national 年 美国CDC报告，自1980年至2011年美国成人(18岁)糖尿病 患病率从3.5%增长至9%，上升157% 粗略 年龄校正 患病率（%） 我国糖尿病患病率也在迅速增长 中国2型糖尿病防治指南2013年版；1.Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101 Guang Ning, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. 患病率 摘要 糖尿病急性并发症的类型、定义及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗 糖尿病急性并发症的类型 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗高糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 高血糖 定义 糖尿病酮症酸中毒(DKA)：最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。 酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。 高渗高血糖综合征(HHS)：是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷( 10%)。部分患者可伴有酮症。主要见于老年T2DM患者，超过2/3的患者原来无糖尿病病史。 第八版 内科学 糖尿病急性并发症的流行病学特点 美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者： 增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率 T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当2 1./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 3.陈雪峰. 中国循证医学杂志, 2008;7:525-528. 国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3： 平均发生率16.8％，总体呈逐年上升趋势 病因中，DKA最常见，为70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒仅为2.2％（其余15.2%为低血糖） DKA和HHS的死亡率及原因 总死亡率 死亡原因 DKA 约1% (老年合并其他严重疾病时5%) 常见于1型糖尿病患者，50%年龄小于24岁 老年合并其他严重疾病的患者死因并非高血糖和酮症直接导致，而是诱发其他疾病 HHS 5%-20% 昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. DKA和HHS的主要诱因 最常见的诱因是感染 肺部感染、泌尿系统感染 胰岛素治疗中断，用量不足 与患者精神因素及依从性有关，1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和饮食异常导致DKA发生，担心体重增长、难以控制机体代谢，担心低血糖发生 由于其他疾病停用胰岛素治疗、慢性疾病的应激以及逆反心理等造成患者依从性下降 胰腺炎、心肌梗塞、脑卒中等急性疾病诱发 胰岛素治疗技术水平低以及患者教育程度不足 药物因素 类固醇激素、利尿剂、拟交感神经药物、麻醉药、β受体阻断剂、苯妥英钠和抗精神类等 Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24. Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. DKA和HHS的病因和发病机制 中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461 区别点 DKA HHS 好发人群 T1DM 老年T2DM 前驱疾病 数天 数周 胰岛素水平 绝对缺乏 脂肪分解增加 相对缺乏 足以抑制脂肪分解 酮体水平 酮体大量生成(血酮体＞3.0 mmol/L)→代谢性酸中毒 无酮体或很少 有效血浆渗透压 可变 由于脱水显著增高(≥320mOsm/L) 血糖水平 升高(一般在16.7~33.3mmol/L) 异常升高(≥33.3mmol/L) DKA和HHS病理生理改变 胰岛素绝对缺乏 胰岛素相对缺乏 ↑反向调节激素 无酮体生成或非常少 ↑脂肪分解 ↑游离脂肪酸 ↑生酮作用 ↓碱储备 ↑酮症酸中毒 甘油三酯 高脂血症 ++ 加速通路 ↓葡萄糖利用 ↓蛋白合成，↑蛋白分解 ↑糖异生底物 ↑糖异生 高血糖 高渗性利尿 水和电解质丢失 脱水 摄水减少 肾功能受损 HHS DKA ++ 加速通路 高渗状