甲醇与乙二醇中毒分析.docx

甲醇与乙二醇中毒AuthorsMarco L A Sivilotti, MD, MSc, FRCPC, FACEP, FACMTJames F Winchester, MDSection EditorsStephen J Traub, MDMichele M Burns, MD, MPHDeputy EditorJonathan Grayzel, MD, FAAEM翻译王威, 副主任医师Contributor disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：?2016-07 .?|?专题最后更新日期：?2015-09-21.There is a newer version of this topic available in?English.该主题有一个新的?英文版本。引言?—?美国每年都会发生几十起甲醇和乙二醇引起的致命性中毒事件，即使这两种醇的摄入量较少也可引起显著毒性。迅速诊断和及早期治疗至关重要，包括使用醇脱氢酶(alcohol dehydrogenase, ADH)进行抑制。表中总结了有助于紧急处理的事项(表 1)。汽车防冻剂和除冰剂、挡风玻璃清洗液、溶剂、清洁剂、燃料以及其他工业品中通常含有高浓度甲醇和乙二醇。大多数严重中毒都由经口摄入引起，吸入及皮肤暴露极少引起中毒。患者可能因为寻求乙醇替代品、自残或意外(有时是因为盛装毒物的并非原容器)而摄入有毒的醇。非法蒸馏(“非法酿酒”)或偷偷用甲醇替换乙醇可引起多人甲醇中毒。为了进行适当的处理，医生必须了解这些醇类代谢活化为有毒酸性产物的方式、现有实验室检查的局限性以及解毒剂治疗(联合或不联合血液透析)的适应证。甲醇和乙二醇中毒的诊断及处理总结在此。异丙醇中毒问题以及成人和儿童中毒的一般诊疗方法将单独讨论。 (参见“异丙醇中毒”和“成人药物中毒的一般处理方法”和“Approach to the child with occult toxic exposure”)药理学及细胞毒理学?—?作为“母体醇”的甲醇和乙二醇相对无毒，主要引起中枢神经系统(central nervous system, CNS)镇静。然而，这些母体醇在被氧化后会产生强烈毒性(主要通过ADH和醛脱氢酶的作用氧化)(图 1和图 2)。大量摄入后，甲醇代谢产物甲酸盐和乙二醇代谢产物乙醇酸盐、乙醛酸盐和草酸盐在体内蓄积。血浆水平超过20mg/dL时(约等于甲醇6mmol?/L或乙二醇3mmol/L)，这些代谢产物可引起特定的终末器官损伤[1-5]：●甲酸盐会引起视网膜损伤(视盘充血、水肿以及最终的永久性失明)以及基底节的缺血性或出血性损伤[6]。据推测，这些变化是线粒体功能受损的结果。●乙二醇代谢产物主要损伤肾脏，导致可逆的少尿或无尿性急性肾损伤(急性肾衰竭)，这又进一步减慢了乙二醇的清除[7]。肾衰竭主要由乙醇酸盐导致的肾小管损伤引起，不过草酸盐晶体沉淀所致肾小管阻塞可能也推动了这个过程[8,9]。乙二醇过量时的低钙血症归因于草酸钙的形成。摄入任何一种母体醇都会引起显著的阴离子间隙(anion gap, AG)增高型代谢性酸中毒，这与毒性酸性代谢产物的蓄积直接相关[2,4]。酸血症会增加毒性代谢产物穿透细胞的能力，从而进一步抑制CNS功能并迅速导致缺氧和酸血症的恶性循环[10]。动力学?—?与其他结构简单的醇一样，甲醇和乙二醇在经口摄入后会迅速地被完全吸收。血清醇浓度在1-2小时内达峰。利用ADH和醛脱氢酶的两步代谢会生成毒性产物。若不治疗，则甲醇的消除遵循零级动力学，过量摄入后的清除率估计为每小时8.5mg/dL(2.7mmol/L)[11]。若不治疗，则乙二醇的消除似乎遵循一级动力学，血清半衰期估计为3-9小时[7,12]。肝脏氧化受ADH拮抗剂(如乙醇或甲吡唑)抑制时(“阻断”)，清除情况会发生变化(参见下文‘抑制醇脱氢酶’)：●甲醇的消除改由肺和肾进行[13,14]、变为一级动力学且显著减慢(半衰期变为48-54小时)。●乙二醇在ADH受抑后的消除几乎完全依靠肾脏，肾功能正常时的半衰期可短至14小时[7,15]。甲醇毒性代谢产物甲酸盐的消除部分依赖于四氢叶酸，给予叶酸可能会加快消除[8]。维生素B6和维生素B1参与乙二醇代谢产物乙醇酸盐的次要消除途径，但尚不清楚补充维生素B6和B1能否加快这些次要途径中的代谢[16]。 (参见下文‘辅因子治疗’)过量的临床表现病史?—?医生应尽一切努力确定毒物来源和暴露性质。最好通过获取原有容器并查询产品数据库，以及询问患者、其亲属和入院前工作人员来完成这项工作。汽车防冻剂和除冰剂、挡风玻璃清洗液、溶剂、清洁剂、燃料以及其他工业品中通常含有高浓度甲醇和乙二醇。绝大多数严重中毒都在经口摄入后发生。“防冻剂”中的醇可能不同