整体护理病历书写要求.doc

整体护理病历书写要求 护理病历是护士运用护理程序，评估病人的健康问题、给予护理措施、解决病人实际需要过程的记载。 应力求科学、简便、省时、实用。及时准确反应病人情况，体现护理专业特色。 一、护理病历第一部分 人院资料评估。 （一）病人人院资料评估内容 ????? 1．? 一般资料 即眉栏部分。 ????? 2．? 入院常规指导 ????? 3．主观资料 （1）人院原因（2）现病史?????? （3）既往史（4）过敏史 （5）家族史（6）睡眠形式 ????? 4．客观资料 （1）身体评估 （2）辅助捡查?? （3）治疗原则和特殊用药（4）疾病严重程度 ????? 5．心理社会 （1）精神状态（2）对疾病认识（3）人格类型，其它情况。 （二）病人人院资料评估应用要求 ????? 1.主管护士应在24小时内完成新住院病人的入院评估。 ????? 2. 应认真、详细地评估病人，收集资料要全面。 ????? 3.主观资料不能带有护士的主观判断和结论。 ????? 4.客观资料应按医学术语，语言简练，书写清楚。并根据评估提出相应的护理诊断。 二、护理病历第二部分 护理计划。 （一）护理计划内容 ???? 1.护理诊断及依据；? 2.护理目标；???? 3.护理措施；???? 4.效果评价。 （二）护理计划书写要求 ???? 1.以北京回龙观医院护理诊断系统为准则。 ???? 2.从护理诊断系统中找出与护理诊断相应的依据、目标及护理措施。如护理诊断系统中未涵盖 ?????? 的相关内容应补充书写。 ???? 3.护理措施、护理目标应是可测量和观察到的。 ???? 4.每周有效果评价。 三、护理病历第三部分 护理记录单。 （一）住院病人护理记录单。 （二）住院病人护理记录单书写要求 ???? 1.新入院病人每日记录，病情稳定者，每周记录1次。出现问题，随时记录。 ???? 2.记录有问题的症状和体征，病人的饮食、卫生、活动量、安全等情况。 ???? 3.能动态反应问题和预期结果。 一．工娱治疗适应症 ㈠工疗适应症与禁忌症 ⒈适应症? 适用于各种精神疾病的间歇器或恢复期。 ⒉禁忌症 ??? 凡意识障碍、严重躯体疾病、严重外走、自杀、自伤、伤人等冲动性行为。 ㈡娱疗适应症 各种精神病人均可进行娱乐治疗，尤其是慢性精神病人及神经症病人。 二．工娱治疗护理常规 ⒈工娱治疗护士根据病人的病情、疾病种类、治疗需要选择具体疗法。 ⒉评估病人的年龄、体力、职业、爱好、生活习惯和文化程度，以选择适当的内容培训。 ⒊在活动中注意观察病人的病情和心理状态，如病情不稳，有特殊行为企图时，应立即通知医生，终止治 ? 疗。 ⒋制定有针对性的治疗计划：如行为退缩、孤僻、脱离现实生活者，应增加与环境的接触，可安排集体游 ? 戏活动；对躁动不安、幻觉及妄想等症状者，组织听轻音乐、看喜剧，使其稳定情绪缓解病情；对躁狂 ? 病人可安排较平静而有规律、不过于刺激的活动；对抑郁病人多参加娱乐活动，投其所好，以利于疾病 ? 恢复等。 ⒌工娱治疗时间每次不超过二小时。工娱治疗可安排在室内或室外进行，但必须注意安全。 ⒍要妥善保管工娱治疗的用品，结束时及时清点物品，并检查各种开关是否关闭。 ⒎娱疗护士应做好记录、效果评价，并及时反馈给医生，为临床提供可靠的资料。 精神病康复治疗常规 （一）?? 1、? 2、? （二）?? ?? 逃跑、自杀、严重伤人、毁物者。 （三）?? 1、? ?????? 疗、躯体疾患、有无危险行为或潜在隐患、社会支持等。 2、? 3、? BPRS、SANS、SDSI、GAF。 4、? ?????? 个人兴趣调查、行为观察（一周）进行《社会功能缺陷筛选表》评定，确定残疾等级。 5、? ?????? 后果）。 6、? 7、? （四）?? 1、? （1）?????? （2）?????? （3）?????? ????????????? 处置，参加娱乐活动及睡眠。 （4）?????? ????????????? 化。 （5）?????? 8：30——10：00带病人进行始动训练，每日在行为矫正治疗单上评价病人的 ????????????? 表现，每周小结一次。每月小组总结一次，且实施实物强化或代币兑换。 （6）?????? （7）?????? 2、? （1）?????? （2）?????? 8-10 （3）?????? 30分钟。 （4）?????? （5）?????? （6）?????? （7）??????