斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复.doc

斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复 斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复? ?? ?? ?? ?? ? 北京大学人民医院眼科中心 牛兰俊　　国眼肌学专业经过半个多世纪的发展，从业人员不断扩大，斜视治疗工作已普及至基层医院。虽然专业学组制定并公布了斜视疗效评价标准，但在临床实际工作中，该标准的执行还存在许多问题。部分眼科医师熟知视力、视野及色觉等概念，但对双眼状态下的单眼抑制、异常视网膜对应、双眼融合功能、立体视觉等概念缺乏认识。目前临床检查双眼视觉和立体视觉的方法和工具不够完善，甚至相对缺乏。虽然已有部分大型专科医院已将双眼视觉检查作为斜视临床常规检查项目，且部分单位也在逐步开展这些检查项目，但仍有相当多已开展斜视治疗的医院并未将双眼视觉功能和立体视觉功能等检查如视力检查一样，作为常规检查项目。国内文献报道的有关双眼视觉的研究也仅限于采用经典同视机检查一种方法，随机点立体视觉检查图在临床应用不够广泛，某些大样本斜视治疗研究在评估疗效时，甚至缺少双眼视觉检查的结果和数据。 ? ? 为了提高斜视治疗效果，我们应充分认识到恢复双眼视觉功能的重要意义。从检查各类斜视患者的双眼视觉入手，分析患者双眼视觉功能损伤的程度，针对不同类型的斜视，认真做好手术前、后的各项检查工作，综合考虑检查结果，仔细设计手术方案，努力使具备恢复双眼融合功能条件的患者最大限度恢复和提高双眼视觉功能。? ? 一、双眼视觉功能恢复的重要意义 ? ? 在我们眼前是开阔而精细的三维世界。双眼视觉简而言之即是大脑视觉中枢对双眼输入的三维世界信息进行加工的过程，而加工后的物像与输入物像稍有差别。 ? ? 立体视觉和深度知觉丧失者在日常生活中会遇到诸多困难。 ? ? 只有获得双眼视觉，才能长期保持双眼视轴平行。Rosenbaum等[5]报道在具有周边融合功能者中，74% 可维持眼球正位；在没有融合功能者中，只有 45% 可维持眼球正位。显而易见，斜视患者获得双眼视觉后，再次手术的可能性明显下降。矫正斜视后，患者周边双眼视野可扩大；成年内斜视患者的周边双眼视野可扩大至30°。 ? ? 斜视对身心健康可产生负面影响，尤其正在成长发育的学生，可能产生自卑心理，不能充分显示自己的才干；由于社会偏见，就业、择偶时可能遇到困难，人际交往也可能受到挫折，造成极大的心理压力。在行斜视矫正手术有效矫正斜视之后，患者可恢复自信，成功地与他人交往；在寻找职业或发展事业的过程中，这种外观的改善和由此而产生的自信，可能成为成功的关键。 ? ? 二、深入了解各类斜视的双眼视觉状况 ? ? 如果双眼单视形成的基本条件遭到破坏，则双眼视觉的健全发育将受到干扰，而已获得的健全双眼视觉功能可出现失调。 只有深入了解患者的双眼视觉，才能准确预测治疗斜视后患者的视功能状态。 ? ? 国内有关斜视患者双眼视觉的专题研究甚少。von Graefe 是该研究领域的创始人[6]。共同性斜视患者产生知觉适应后，在日常生活中不出现复视症状。用白色烛光作为视觉刺激，将红色玻璃放在注视眼前分离双眼，可以诱发出现复视症状，从而在视野中划出复视区和单眼知觉区。单眼知觉区即斜视眼的抑制区，一般均出现在斜视眼的中心视野区。 Lo Cascio 采用 von Graefe 的方法，第一个发现了斜视眼和注视眼的双眼视觉区和斜视眼的抑制区[6] 。 ? ? 斜视眼的参与区具有两种形式：（1）以复视形式出现；（2）以双眼视觉形式出现（蜡烛呈粉红色），为一种异常的双眼视觉区，后来认识到这种形式的双眼视觉为异常视网膜对应。 Harms 让患者戴上红、绿眼镜，采用参与视野和暗点视野两种方法进行检查，发现注视眼黄斑中心凹对应的区域是斜视眼的抑制区，而斜视眼除注视区域参与双眼视野外，视野的大部分区域斜视眼均不能参与[6] 。 ? ? 以后的研究采用正切屏或双眼视野的方法，使用红、绿眼镜或偏振光眼镜分离双眼，Bagolini 和 Ravalico 第一次选用双眼融合视标和参照视标，证明了小度数内斜视患者存在异常视网膜对应区[6]。Jamposky 和 Parks 的研究结果显示，无论斜视度数大小，内、外斜视患者均存在半侧视野抑制[6] 。内斜视的视网膜抑制位于视网膜的鼻侧，而外斜视的视网膜抑制位于颞侧。内斜视的抑制往往深于外斜视。而内斜视患者的暗点范围较小，抑制区的面积与斜视度数有关。 Pratt-Johnson 和 MacDonald[7] 、Pratt-Johnson 等[8]使用视野计和改良的 Lees 屏检查斜视患者的抑制状态，发现水平斜视患者除颞侧月牙形单眼视野区未被抑制外，斜视眼与注视眼视野重叠的部分几乎全部受到抑制，即斜视眼几乎不参与双眼视觉。大量研究结果证实，在斜视的知觉适应过程中，正常视网膜对